跨域流动审批单式样.doc

跨域流动审批单式样

单位名称：分公司防疫办离岗/返岗/出差:××

序

号

姓名

身份证号

手机

流动方式

车次、航班号/车牌号

目前地址

目的地地址

流动事由

离返岗日期

省

市

区/县

街（路）/乡镇

小区/村

风险等级

省

市

区/县

街（路）/乡镇

小区/村

风险等级

1

×××

××××××××××××××

×××××××

自驾

低

低

×月×日至×月×日

2

3

4

5

6

7

8

9

10

离、返岗，出差途中及到达目的地

返岗前14日本人及共同居住的家庭成员情况

1．不近距离（保持1米及以上社交距离）接触“三不明人员”（旅居史不明、身体状况不明、“卡、码”状态不明）。

2．不途径中高风险地区、重点地区及其所在地级市。

3．不接触被管控人员（集中/居家隔离医学观察、自我健康监测）。

4．不直接/间接接触入境未满14天人员。

5．不接触确诊患者/无症状感染者密接、次密接、次密接的密接。

6．不搭载“三不明人员”。

7．尽量减少前往社会人员密集公共场所。确需前往，严格全程戴口罩。

8．不接触发热、干咳、不明原因的浑身乏力等疑似症状人员。

1．“健康码”、“通信行程卡”无异常。

2．无发热、干咳、不明原因的浑身乏力等疑似症状。

3．非被管控人员（集中/居家隔离医学观察、自我健康监测）。

4．域外入境人员入境14天内，未与其发生过直接或间接接触。

5．未去过××公布的确诊患者/无症状感染者行程轨迹处所（含社会公共交通工具等）。

我承诺：

以上情况真实、可靠，本人严格遵守离、返岗，出差途中各项事宜，如有不实、违反承诺，产生后果愿承担一切责任。

承诺人（签字）：#########

单位第一负责人意见：

防疫办意见：

业务外包、劳务派遣单位负责人意见：

公司/分公司领导意见：

注：1．“业务外包、劳务派遣单位负责人意见”一栏仅业务外包、劳务派遣单位基层操作层员工提交流动申请需业务外包、劳务派遣单位负责人签字审批。

2．流动方式，填写“高铁”“动车”“飞机”“自驾”“搭乘”。3．车牌号仅流动方式为“自驾”、“搭乘”时需填写。