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压疮诊疗与护理规范

压疮的定义

2007年美国国家压疮咨询小组将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。很多与压疮有关或混杂的因素的重要性仍有待说明。

（二）压疮发生的危险因素

压疮是多因素相互作用的结果，但在骨隆突处受压是造成压疮的主要因素。主要分为外源性、内源性因素：

2、一期压疮

皮肤完整，且无苍白变化的皮肤，常在骨隆突处皮肤出现局限发红区。这个部位出现疼痛、变硬、表皮软，与周围的组织相比，发热或发凉。

*第一期对于肤色较深的个体可难以鉴别，显示个体处于危险中。

处理：加强翻身与检测皮肤情况，避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。可使用泡沫敷料盖于骨隆突处。

【方案1】

——用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥，应用透明簿膜粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减少摩擦力。

——粘贴透明簿膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

【方案2】

——用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥；

——用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖；

——5天左右更换或粘贴不牢固时更换。

【方案3】

——在皮肤发红部位使用赛肤润，通过改善皮肤的营养增加皮肤耐受；

——喷晒在皮肤发红部位，用手指轻轻涂抹均匀；

——每班或需要时再次使用

3、二期压疮

部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放的、破裂的充血性水疱。表现为有光泽或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤。

*青肿表示可疑的深部组织损伤。

处理：

【小水疱（直径小于5mm）】

未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染。

——生理盐水清洁伤口，纱布轻轻擦干；

——粘贴透明簿膜敷料或水胶体敷料，约5-7天水疱吸收后才将敷料撕去；

——如果出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷料。

【大水疱（直径大于5mm）】

——使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；

——用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体；

——粘贴透气性簿膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除；

——每天观察，如水疱又出现，不要更换簿膜敷料，按照伤口消毒标准敷料外层，在敷料外层，水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液，最后剪小块的簿膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除；

——如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的簿膜敷料。

【真皮层受损处理方法】

——用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；

——用无菌纱布抹干；

——创面渗液少时可选用水胶体敷料，创面渗液多时使用高吸收的敷料如泡沫敷料；

——换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。

4、三期压疮

失去全层皮肤组织，皮下组织受到侵犯，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落的深度不太明确，可能包括皮下剥离和瘘道。

*第三期压疮的深度随解剖位置的不同变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此第三期压疮可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第三期压疮可能非常深。骨髓时看不见的或不可以直接触及。

5、四期压疮

组织完全被破坏或至肌肉层、骨骼及支持性结构（肌腱、关节等）。组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和瘘道。

*第四期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此第四期比较表浅。第四期压疮可延伸至肌肉和（或）支撑结构，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨和肌腱。

三、四期压疮的处理：三期和四期伤口主要是进行彻底清创、去除坏死组织，减低感染机会，选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。三期和四期压疮伤口可表现为黄色腐肉或坏死组织覆盖的黄色伤口，也可能时红色伤口或感染的伤口，需根据不同的情况给予不同的处理。

【黄色伤口】

伤口有黄色腐肉、渗液多可使用高吸收的敷料如藻酸盐、美盐等敷料。

——用生理盐水清洁伤口，纱布擦干；

——使用藻酸盐、高渗盐等吸收性敷料覆盖在伤口；

——使用纱布覆盖伤口；

——每48小时或根据渗液情况换药；

【红色伤口】处理重点是控制渗液，维持合适的湿润的伤口床，促进肉芽的生长。

当伤口面积大，渗液较多时可使用藻酸盐敷、胶原蛋白敷料。

方案1

——用生理盐水清洁伤口，待干燥；

——选择藻酸盐、胶原蛋白敷料等填充伤口；

——用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定；

——根据渗液每天或2-3天换药

方案2：可使用负压伤口治疗。

方案3：可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。

（2）伤口面积小，渗液量少，可使用水胶体糊剂、粉剂、促进肉芽的生长。

——用生