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PICC带管患者病历书写与护理规范
演讲人：
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目录
CONTENTS
01
病历书写基本框架
02
护理文书核心内容
03
专科检查与评估
04
特殊场景记录规范
05
患者教育与法律文书
06
案例与模板应用
01
病历书写基本框架
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、联系电话、家庭住址等基本信息。
主诉记录
患者置管目的、置管后出现的症状或体征，以及患者希望解决的主要问题。
患者基本信息与主诉记录
现病史
详细记录患者当前疾病的症状、体征、诊断、治疗方案及效果等信息。
既往史
患者既往患病情况、手术史、过敏史、用药史等，特别注意与PICC置管有关的疾病。
现病史与既往史重点内容
置管时间
记录置管穿刺点位置，左右侧、上肢或下肢等。
置管部位
置管长度
记录置管外露长度，以及体内导管长度，确保导管位置正确。
记录置管日期和时间，以及拔管日期和时间。
PICC置管专项记录（时间、部位、长度）
02
护理文书核心内容
患者血管情况、皮肤状况、凝血功能等，选择合适的穿刺部位和导管类型。
穿刺时间、部位、导管型号、置管长度、置管是否顺利等。
记录导管尖端位置，确认导管是否固定在适当位置，以及固定方法是否稳妥。
观察穿刺部位有无渗血、血肿等异常情况，及时进行处理。
置管护理记录（穿刺过程、导管定位）
置管前评估
穿刺过程记录
导管定位
穿刺后护理
记录敷料更换时间、敷料种类、有无渗血渗液等。
敷料更换记录
检查导管固定是否稳妥，有无松动或脱出。
导管固定
01
02
03
04
记录冲管时间、冲管液种类、冲管量、冲管是否通畅等。
冲管记录
检查导管是否通畅，有无堵塞或液体外渗。
导管通畅性检查
日常维护记录（冲管、敷料更换）
观察患者体温、置管部位有无红肿热痛等感染症状。
感染观察
并发症观察（感染、堵管、脱管）
观察导管内有无回血、堵塞等情况，及时进行处理。
堵管观察
观察导管有无脱出或移位，及时进行调整和重新固定。
脱管观察
观察置管部位皮肤有无过敏、破损等情况，及时进行处理。
皮肤状况观察
03
专科检查与评估
穿刺点皮肤消毒
评估穿刺点皮肤是否完整，有无破损、感染、化脓等征象。
穿刺点皮肤完整性
穿刺点周围皮肤情况
观察穿刺点周围皮肤是否有张力过高、水肿、瘀斑等异常表现。
检查穿刺点周围皮肤是否清洁，有无红肿、渗出、硬结、皮疹或瘢痕等情况。
穿刺点皮肤状态评估
导管功能检查（回血、通畅性）
导管回血检查
通过导管抽取血液，检查回血是否顺畅，以评估导管是否通畅。
导管通畅性检查
导管固定情况
在导管内注入生理盐水或造影剂，观察导管在血管内的走行情况，确认导管是否扭曲、堵塞或移位。
检查导管的固定是否稳固，有无松动或滑脱的迹象。
1
2
3
影像学定位结果记录
影像学定位方法
详细记录所使用的影像学定位方法，如X线、B超、CT等。
03
02
01
导管位置确认
通过影像学方法确认导管在血管内的具体位置，确保导管尖端位于正确的目标血管内。
影像学检查结果记录
详细记录影像学检查结果，包括导管与血管的关系、导管形态、有无异常情况等，以便为后续治疗提供参考。
04
特殊场景记录规范
拔管操作
术后护理
拔管后伤口处理
拔管后患者教育
详细记录拔管时间、拔管原因、拔管者、拔管后患者反应及生命体征变化。
密切观察患者伤口有无渗血、渗液、感染等迹象，定期更换敷料，保持伤口清洁干燥。
描述伤口消毒、止血、包扎过程及所用材料，记录伤口恢复情况。
告知患者拔管后注意事项，如避免剧烈运动、保持伤口清洁等，指导患者进行自我监测。
拔管操作与术后护理
带管出院患者指导要点
出院前评估
评估患者病情、导管位置、固定情况及引流情况，确认患者具备出院条件。
出院指导
向患者及家属详细讲解导管护理知识，包括日常清洁、消毒、固定及更换等注意事项。
异常情况处理
教育患者识别并应对导管堵塞、脱落、感染等异常情况，及时就诊。
随访计划
制定随访计划，定期了解患者导管使用情况及病情变化，提供及时指导。
及时发现堵管现象，评估堵管程度及性质，确定是否需要溶栓治疗。
准备溶栓药物、器材及急救物品，确保溶栓过程安全有效。
遵循无菌原则，将溶栓药物注入导管内，观察溶栓效果及患者反应。
密切监测患者生命体征、导管通畅情况及有无出血倾向，及时调整溶栓方案。
堵管溶栓处理流程
堵管识别
溶栓前准备
溶栓操作
溶栓后监测
05
患者教育与法律文书
告知患者PICC置管目的
保护血管，减轻药物刺激，提高治疗效率。
告知患者置管过程
置管部位、操作方法、可能的不适及应对措施。
强调患者责任
保持置管部位清洁、干燥，避免感染；遵循医护人员指导，定期维护。
明确风险与并发症
感染、血栓形成、导管堵塞等，并明确处理措施。
知情同意书签署内容
防止导管脱落或断裂，避免手臂大范围活动。
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