病案知识岗前培训.pptx

病案知识岗前培训

演讲人：

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病案管理基本概念

病历书写规范与要求

疾病分类与编码知识普及

病案质量控制与评估方法

信息安全与隐私保护在病案管理中应用

实际操作技能培训及考核

contents

目录

01

病案管理基本概念

病案是按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。不仅有纸质的，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。

病案定义

病案是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归。

病案作用

病案定义及作用

病案管理重要性

医疗质量保障

病案是医疗质量的重要体现，通过病案管理可以了解医疗质量的优劣，及时发现问题并加以改进。

法律依据

病案是处理医疗纠纷、保险理赔等问题的法律依据，具有法律效力。

医学研究

病案是医学科学研究的宝贵资料，可以为临床研究提供第一手的病历资料和数据。

医院管理

病案是医院管理的重要组成部分，可以反映医院的医疗水平、管理水平和服务质量。

病历书写

医务人员按照病历书写规范和要求，记录病人的疾病表现、诊疗经过、治疗效果等，形成病历资料。

病历质控

病案管理人员对病历资料进行审核、评分，确保病历质量符合规定标准。

病历封存、解封

对于已完成的病历，病案管理人员进行封存，以保护患者隐私和病历资料的完整性。当需要使用时，再进行解封。

ICD编码管理

病案管理人员对病历中的疾病、手术等进行ICD编码，以便于统计和检索。

病历借阅管理

当需要借阅病历时，需按照规定程序进行申请、审批和登记，确保病历的合法使用。

医疗统计

病案管理人员对病历资料进行统计和分析，为医院管理和医疗质量的提升提供数据支持。

病案管理流程简介

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病历书写规范与要求

规范性

病历应当按照规定的格式、内容和要求书写，字迹清晰、表达准确、用词恰当。

客观性

病历记录应当以客观事实为依据，真实反映患者病情和诊疗过程，避免主观臆断和猜测。

完整性

病历应当全面记录患者的病情、诊疗经过、医疗费用等信息，确保无遗漏、无缺失。

及时性

病历应当在规定的时间内完成书写，确保医疗活动的及时性和有效性。

病历书写基本原则

住院病历

包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗方案等内容。

对患者住院期间的病情变化、治疗效果、重要检查结果等进行记录，及时反映患者病情的变化和诊疗效果。

应当详细记录患者入院时的病情、诊断依据、诊疗计划等，对诊断、治疗有重要价值的信息要详细记录。

包括术前准备、手术过程、术后处理等内容，应当详细记录手术步骤、麻醉方式、手术中发现的问题及处理措施等。

各类病历书写要点

首次病程记录

日常病程记录

手术记录

常见错误及纠正方法

涂改病历

应当避免涂改病历，如必须修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

漏记重要信息

应当认真记录患者的病情、诊疗过程和医疗费用等信息，避免遗漏重要信息。

书写不规范

应当加强书写训练，提高书写水平，确保病历的字迹清晰、表达准确、用词恰当。

记录不及时

应当加强病历书写的时间管理，及时完成病历书写，确保医疗活动的及时性和有效性。

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疾病分类与编码知识普及

疾病分类目的

便于医院管理、医疗统计、科研及教学。

疾病分类意义

提高医疗质量，减少医疗差错和漏诊，促进医疗资源合理利用。

疾病分类目的和意义

由世界卫生组织制定，全球通用的疾病分类标准。

国际疾病分类（ICD）概述

包括疾病名称、编码、诊断标准和相关说明。

ICD的构成

为医生提供标准化诊断依据，便于国际医学交流。

ICD的应用

国际疾病分类标准介绍

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准确性、唯一性、完整性、时效性。

编码原则

编码方法

编码注意事项

按照ICD编码规则进行编码，包括主导词选择、修饰词应用、部位和表现等。

避免错误编码，如主观臆断、随意组合编码等。

编码原则和方法讲解

04

病案质量控制与评估方法

完整性

病案资料是否完整，包括患者基本信息、诊断、治疗、护理等关键信息。

准确性

病案信息是否准确可靠，诊断是否准确，治疗是否合理。

时效性

病案资料是否及时记录，反映患者实时病情及诊疗情况。

规范性

病案书写是否符合相关法规、标准和规范，避免信息混乱和误解。

质量控制指标体系建立

评估方法及实施步骤

常规评估

通过日常病案抽查，对病案质量进行定期评估，发现问题及时整改。

专项评估

针对特定病案或特定问题，组织专家进行专项评估，深入剖析问题根源。

环节评估

对病案形成过程中的各个环节进行评估，包括病案记录、诊断、治疗、护理等，找出薄弱环节。

外部评估

邀请外部专家或第三方机构对病案质量进行评估，提供客观评价和改进建议。

持续改进策略探讨

加强培