处方药品使用评估.docx

处方药品使用评估

一、个人信息

姓名：____________________________性别：____________________________

年龄：____________________________职业：____________________________

联系电话：__________________________

二、身体状况

1.是否有严重的慢性疾病?

是，具体是哪种疾病：__________________________________________________________

否

2.曾经或正在接受的治疗方案：______________________________________________________

3.是否对药物有过敏反应?

是，具体是哪种药物：__________________________________________________________

否

4.是否有其他需要特别注意的身体条件?

是，具体是哪种身体条件：______________________________________________________

否

三、处方药品使用情况

1.请提供您正在使用的处方药品清单(包括药名、剂量、用法和使用频率)：

药名剂量用法使用频率

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.请提供您遵循医嘱的情况：

是否按照医嘱规定剂量和频率使用处方药药品?

是

否，具体说明原因：__________________________________________________________

是否已咨询医生并按照医生的指示使用药品?

是

否，具体说明原因：__________________________________________________________

您是否违反过医嘱或自己增加或减少过剂量?

是，具体说明原因：__________________________________________________________

否

3.您是否有使用过期药品的情况?

是

否

4.是否同时使用其他药物或保健品？

是，具体是哪种药物或保健品：____________________________________________________

否

五、其他情况

请在下面的空白处提供其他具体情况或疑问，以便医生更好地了解您的用药情况和提供适当的建议：

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

感谢您耐心填写本评估表格。请确保信息的真实性和准确性，以便医生更好地评估您的药物使用情况，并在必要时提供合适的健康咨询和建议。