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传染性疾病史

传染性疾病史体检表格

注意事项：请患者如实填写以下信息，以确保体检结果的准确性和综合评估的完整性。

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

身高：

体重：

健康状况：

体检日期：

传染性疾病史：

1.是否曾经感染过以下传染性疾病？若有，请注明具体疾病名称和感染时间。

-流感

-病毒性感冒

-结核病

-麻疹

-水痘

-风疹

-传染性肝炎

-乙型肝炎

-丙型肝炎

-人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

-风湿热

-猩红热

-痢疾

-腮腺炎

-百日咳

-弓形虫感染

-阑尾炎

-其他，请注明：

2.是否接种过相关疫苗？若有，请注明具体疫苗名称和接种时间。

3.是否有密切接触过以下传染性疾病的患者？若有，请注明具体疾病名称和接触时间。

-鼠疫

-卡他热

-传染性腮腺炎

-传染性单核细胞增多症

-流行性腮腺炎

-吉兰-巴雷综合症

-伤寒

-霍乱

-结石病

-甲肝

-克汀病

-裂谷热

-人类呼吸道合胞病毒感染

-其他，请注明：

4.是否曾经被隔离或强制检疫？若有，请注明具体原因和隔离/检疫时间。

5.是否有旅行史？若有