超低出生体重儿的管理讲课.ppt

注意的情况：1、全静脉营养早期60kcaL/kg·d、蛋白质2.5g/kg·d便可。为使体重增长，在新生儿后期热量供给可达80kcaL/kg·d，糖、脂肪、蛋白质热量来源比值为50:40:10。2、静脉营养胆汁淤积发生率较高，减少其发生的策略是：尽早开始肠道喂养；只要婴儿情况允许，生后第一天便可给肠道微量喂养；静脉营养供给热卡50kcal/kg·d，长期高热卡（70kcal/kg·d）可引起胆汁淤积性黄疸和肝脏损害；注意补充牛磺酸和胱氨酸；纠正低蛋白血症和补充各种微量元素。3、另外，因ELBWL通常出生后至少需要肠道外营养一段时间，应尽早于生后24~72小时进行外周中心静脉置管（PICC）。第30页，共61页，星期日，2025年，2月5日呼吸管理第31页，共61页，星期日，2025年，2月5日呼吸管理主要是针对RDS、BPD的预防和治疗第32页，共61页，星期日，2025年，2月5日氧疗目的是纠正低氧血症同时又要预防高氧血症。ELBWI氧疗时必须有脉搏血氧饱和度（SpO2）监护，维持在90%~95%之间。鼻导管吸氧因氧浓度高并增加气道阻力，不宜在ELBWI应用面罩吸氧氧流量1~2L/min头罩吸氧氧流量2~4L/min鼻塞CPAP：流量4～6L/min，压力3～6cmH2O，FiO2尽可能低第33页，共61页，星期日，2025年，2月5日RDS机械通气指征：1、胸片诊断Ⅲ~Ⅳ级RDS或反复呼吸暂停2、鼻塞CPAP压力6cmH2O，FiO20.4~0.6，SpO288%，PaCO2持续升高。在尽量避免肺损伤和避免使循环发生障碍的前提下，要求PaO250mmHg，PaCO260mmHg。通气模式选用压力型婴儿呼吸机或压力调节容量控制通气模式，应有呼吸力学监护和同步装置（压力或流量传感器）。参数初调值（参考）：PIP14~16cmH2O，潮气量5~8ml，PEEP3~4cmH2O，RR50~60次/分，TI0.5″，FiO20.3~0.4，流量6L/min。为与快速自主呼吸同步，呼吸频率可达70-80次/min，应注意TE不宜过短。氧合作用主要根据平均气道压力（MAP），为避免高压力和高容量损伤，应适当提高PEEP。第34页，共61页，星期日，2025年，2月5日PS替代疗法：PS替代疗法的指征：ELBWI合并RDS或有呼吸困难和呻吟，用鼻塞CPAP，FiO2需要超过0.4，愈早用愈好。剂量：每次100mg/kg，气管内滴入，8~12小时后，如呼吸机FiO2仍需0.4以上，MAP8cmH2O以上，可用第2次PS。所有ELBWI有条件可于出生后2小时内应用PS预防RDS第35页，共61页，星期日，2025年，2月5日机械通气：ELBWI一般用高频震荡通气（HFOV），换用高频的指征尚未统一，根据不同经验选择。国外报道ELBWI应用高频通气，颅内出血发生率未见降低，BPD见减少第36页，共61页，星期日，2025年，2月5日第37页，共61页，星期日，2025年，2月5日据国外90年代资料，出生体重751~1000克ELBWI，RDS发生率66%，经治疗后BPD发生率为31%~26%，在确定感染已被控制，也可用激素（地塞米松）治疗BPD，疗程不超过7d。目前也有报道表明激素应用对早产儿脑发育有影响，甚至可致脑室周围白质软化第38页，共61页，星期日，2025年，2月5日颅内出血的防治第39页，共61页，星期日，2025年，2月5日第40页，共61页，星期日，2025年，2月5日ELBWI最常见的颅内出血是缺氧缺血引起的IVH据国外90年代统计：751~1000克ELBWIIVH发生率I、II级为23%III、IV级为15%，两者共计38%PVL的发生率为7%ELBWI发生重度（III~IV）IVH的最主要因素是机械通气治疗引发IVH的重要因素是压力被动性脑血流和过度灌注III~IV级IVH可合并脑积水，预后不良，易发生神经后遗症第41页，共61页，星期日，2025年，2月5日IVH的发生：与脑室周围室管膜下及小脑膜下均存在胚胎生发基质这一特殊的解剖生理结构密不可分临床上引发IVH的诱因有：①输液过多、过快，使脑血流量增多②缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症（PaCO224mmHg）使生发基质缺血性损伤加重引起出血③哭叫、喂养、受刺激、咳嗽、抽搐、呼吸停顿时④某些处置如气管插管、吸引、静脉穿刺、搬动体位⑤周身血容量增加如贫血、心力衰竭