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呼吸内科病情观察

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CONTENTS

01

基础评估要点

02

症状观察重点

03

体征监测规范

04

辅助检查追踪

05

并发症识别标准

06

护理记录要求

01

基础评估要点

现病史与既往史采集

详细询问患者当前症状、起病时间、病情发展及演变过程，包括呼吸道症状如咳嗽、咳痰、呼吸困难等，以及伴随的全身症状如发热、乏力、食欲减退等。

现病史

既往史

用药史

重点询问患者既往呼吸系统疾病史，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结核等，以及是否存在吸烟、职业粉尘暴露等病史。

了解患者近期用药情况，特别是抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等的使用情况。

生命体征动态监测

体温

脉搏

呼吸

血压

定时测量体温，了解患者是否存在发热及其程度，对于判断感染及病情严重程度有重要意义。

观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸音等，评估呼吸功能状态，及时发现呼吸衰竭等严重情况。

监测脉搏频率、节律及强弱，反映心脏功能及血液循环状况。

定期测量血压，了解患者血压水平，评估是否存在高血压或低血压等异常情况。

意识状态分级判定

清醒

患者能够正常交流，对周围环境及自身状态有清晰的认识。

01

嗜睡

患者处于持续睡眠状态，但可被唤醒并能正确回答问题，停止刺激后又迅速入睡。

02

模糊

患者对周围环境及自身状态的认识能力下降，反应迟钝，言语含糊不清。

03

昏迷

患者完全丧失意识，对任何刺激均无反应，需立即进行抢救。

04

02

症状观察重点

咳嗽性质与节律分析

干咳无痰，湿咳咳痰带湿。

干咳与湿咳

阵发性或持续性咳嗽，夜间咳嗽或晨起咳嗽。

咳嗽节律

咳嗽的剧烈程度，是否伴有胸痛或呼吸困难。

咳嗽强度

如犬吠样、鸡鸣样等，有助于诊断特殊疾病。

咳嗽音色

呼吸困难分级评估

呼吸困难程度

轻度仅在活动时出现，中度休息时也有，重度则呼吸困难明显，极度则出现呼吸衰竭。

02

04

03

01

呼吸频率与节律

呼吸频率增快、减慢或节律不规则。

呼吸困难类型

吸气性、呼气性或混合性呼吸困难。

辅助呼吸肌使用情况

是否有鼻翼扇动、三凹征等。

痰的性状

粘性、脓性、血性、浆液性等。

01

痰的颜色

黄色、绿色、红色等，有助于判断感染病菌类型。

02

痰的气味

有无特殊气味，如恶臭味等。

03

痰的分泌量

少量、中量或大量，是否容易咳出。

04

咳痰特征与分泌量记录

03

体征监测规范

呼吸频率与节律观察

01

呼吸频率异常

呼吸过速或过缓，可能反映呼吸困难或呼吸中枢受损。

02

呼吸节律异常

如潮式呼吸、间断呼吸、点头呼吸等，均属严重病态呼吸。

胸廓运动异常识别

胸廓运动增强，吸气时胸廓上部明显抬起。

吸气性呼吸困难

胸廓运动减弱，呼气时胸廓下部明显塌陷。

呼气性呼吸困难

如桶状胸、鸡胸等，可能影响呼吸运动。

胸廓畸形

肺部听诊音质变化

提示肺部有液体渗出或充血，常见于肺炎、肺水肿等。

湿啰音

干啰音

胸膜摩擦音

提示呼吸道狭窄或阻塞，常见于支气管炎、哮喘等。

提示胸膜炎症或粘连，可见于胸膜炎、气胸等。

04

辅助检查追踪

影像学动态对比要点

肺部阴影变化

对比不同时间节点的影像学检查，重点关注肺部阴影的增大、缩小或形态变化，以评估治疗效果或病情进展。

肺部血管纹理

观察肺部血管纹理是否清晰，有无增粗、紊乱或消失，以评估肺部血液循环状况。

气道通畅度

观察气道是否通畅，有无狭窄、堵塞或扩张，以及狭窄的程度和部位，对判断呼吸困难的原因和严重程度有重要意义。

胸腔积液与心包积液

关注胸腔和心包腔内液体的量和性质，评估其对心肺功能的影响，以及是否需要进行穿刺引流。

血气分析指标解读

氧分压（PO2）

酸碱度（pH）

二氧化碳分压（PCO2）

碳酸氢根（HCO3-）

反映血液中氧气的含量，有助于判断有无缺氧和缺氧程度，以及有无呼吸衰竭。

反映血液中二氧化碳的积聚程度，有助于判断酸碱平衡状态和呼吸性酸碱中毒。

反映血液的酸碱度，有助于判断酸碱平衡紊乱的类型和程度。

反映机体对酸碱平衡的代偿能力，有助于判断酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。

肺功能检测参数监测

肺活量（VC）

测定肺活量可以评估肺通气功能的储备能力，判断肺功能状况。

肺通气量（MVV）

反映肺通气功能的最大能力，有助于判断肺通气功能的损害程度。

气道阻力（Raw）

反映气道的通畅程度，对阻塞性或限制性通气功能障碍的鉴别有重要意义。

弥散功能（DLCO）

反映肺泡与毛细血管之间的气体交换能力，有助于判断肺换气功能的损害程度。

05

并发症识别标准

急性呼吸衰竭预警信号

呼吸急促，费力，无法完成正常呼吸。

呼吸困难

口唇、甲床发绀，意识模糊或昏迷。

缺氧表现

呼吸过快或过缓。

呼吸频率改变

心率增快，血压下降。

心血管系统表现

痰量增多，颜色变深或呈脓性。

咳嗽和咳痰

听诊时肺部出现湿啰音或痰鸣音。

肺部湿