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诊疗常规书写规范

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CATALOGUE

02

内容记录规范

03

格式标准控制

04

质量监控机制

05

培训考核体系

06

更新维护规范

01

诊疗常规基本要求

01

诊疗常规基本要求

PART

法律法规依据

严格遵守医疗卫生管理法律

诊疗常规的制定必须遵循国家及地方医疗卫生管理法律法规，确保医疗行为的合法性。

01

依据卫生部或专业学会发布的诊疗指南和临床路径，制定科学合理的诊疗常规。

02

保障患者权益

诊疗常规应体现患者权益保护原则，尊重患者知情权和选择权。

03

遵循相关诊疗指南和临床路径

诊疗常规中应使用公认的医学术语，避免使用非专业、模糊不清的词汇。

使用规范医学术语

对诊疗常规中涉及的医学术语进行清晰定义，确保读者准确理解。

术语定义清晰

参照国际或国内权威医学机构发布的医学术语标准，保持术语的规范性和一致性。

遵循国际/国内标准

医学术语标准

诊疗常规应明确描述每种疾病的诊断标准和治疗方法，避免模糊不清的表述。

诊疗常规应贴近临床实际，具有可操作性，方便医生参考和使用。

诊疗常规的制定应基于医学科学原理和循证医学证据，确保诊疗方法的有效性和安全性。

随着医学技术的不断进步和临床实践的积累，诊疗常规应及时更新，保持其时效性和先进性。

书写基本原则

明确性

实用性

科学性

动态更新

02

内容记录规范

PART

主诉与现病史

01

主诉

简洁明了地记录患者本次就诊的主要症状或体征，以及持续时间。

02

现病史

详细记录患者发病的诱因、起病时间、症状演变过程、诊疗经过、效果及目前状况。

检查检验结果

检查结果

准确记录患者接受的各项物理检查、实验室检查及影像学检查结果，包括异常值及正常值范围。

01

检验结果

详细记录患者各项检验指标的结果，重点标注异常值，并分析其临床意义。

02

诊断与处理措施

根据患者的病史、症状、体征及检查结果，提出初步诊断意见，并按照疾病分类进行诊断。

诊断

详细记录为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗措施及注意事项。同时，应记录治疗后的病情变化及下一步治疗计划。

处理措施

03

格式标准控制

PART

结构层次划分

层次标题规范

诊疗常规应明确主题，并按照不同内容划分层次，层次间逻辑关系清晰。

内容组织有序

明确主题和层次

各层次标题应简明扼要、准确反映该层次内容，格式统一。

各层次内容应按照逻辑顺序组织，避免重复和遗漏。

段落排版规则

段落划分合理

根据内容需要合理划分段落，每段应表达一个完整的思想或意义。

01

段首缩进

段落开头应空出两个字符的位置，以示区分。

02

行距和字距适当

行距和字距应适当，以便阅读和理解。

03

诊疗常规中使用的符号应符合国家标准或行业规范，含义明确。

使用标准符号

同一符号在全文中应表示同一含义，避免混淆。

符号使用一致

使用符号时，应给出相应的文字说明，确保信息准确传达。

符号与文字说明相结合

标识符号规范

01

02

03

04

质量监控机制

PART

规范性

评估病历书写是否符合相关医疗文书规范，如用词是否准确，书写是否清晰等。

完整性

检查病历资料是否齐全，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗方案等。

准确性

核实病历内容是否真实准确，是否存在虚假、夸大或误导性信息。

逻辑性

检查病历记录是否条理清晰，逻辑严密，无自相矛盾之处。

病历自查要点

由主管医师或住院医师进行初步审核，确保病历资料完整、准确。

一级审核

由上级医师或科室负责人进行审核，对病历质量进行全面把关，提出修改意见。

二级审核

由医疗质量管理部门或专家团队进行最终审核，确保病历质量和医疗安全。

三级审核

三级审核制度

反馈修订流程

反馈问题

审核过程中发现的问题需及时反馈给相关医师，指出病历中存在的不足。

01

修订病历

相关医师需根据反馈意见对病历进行修订，补充完善相关资料。

02

再次审核

修订后的病历需再次提交审核，直至达到质量要求。

03

总结提升

针对审核中发现的问题进行总结分析，提出改进措施，提高病历书写水平。

04

05

培训考核体系

PART

岗前培训标准

医学知识

全面掌握医学基础知识和诊疗技能，包括解剖学、生理学、病理学等。

01

诊疗常规

深入理解并掌握各类疾病的诊疗常规和操作流程。

02

书写技巧

熟练掌握病历书写技巧，包括格式规范、内容完整、条理清晰等。

03

沟通技巧

学习并掌握与患者及其家属的沟通技巧，提高沟通能力。

04

诊疗质量

评估医生在诊疗过程中的准确性和有效性，以及患者的治疗效果。

定期考核指标

01

病历书写

检查病历书写的规范性、完整性和准确性，确保符合诊疗常规。

02

医学知识更新

定期考核医生对最新医学知识和技术的掌握程度，确保诊疗水平不断提升。

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