急性脑疝的临床诊断路径与处理.pptVIP

病情演变与治疗～9周：膝腱反射引出、巴氏征出现，肌力恢复（双上肢Ⅳ级以上，双下肢肌力Ⅲ-Ⅳ级），自排大小便。继续康复训练。第30页，共55页，星期日，2025年，2月5日病情演变与治疗注：在第5天，因患儿存在肢体瘫痪，胸泵（呼吸肌）乏力，临床上呈类“闭锁综合症”状态，此时Glasgow昏迷评分法无法准确判断意识水平，患儿已基本脱离脑疝状态，颅内高压危象已经缓解。撤离呼吸机后予神经系统影像学检查，结合实验室检查患儿最后诊断符合病毒性脑脊髓膜炎改变。第31页，共55页，星期日，2025年，2月5日讨论小儿急性脑水肿、颅内高压、脑疝的诊断小儿急性脑水肿、颅内高压及其危象的治疗一般处理病因治疗第32页，共55页，星期日，2025年，2月5日急性脑水肿的诊断小儿急性脑水肿的诊断应符合以上1项主要指征＋2项次要指征。主要指征：①呼吸节律不规整；②血压年龄×2＋100mmHg(13.3kPa)；③视神经乳头水肿；④瞳孔改变：缩小、扩大或双侧瞳孔不等大与对光反射迟钝；⑤前囟门紧张或隆起。次要指征：①昏迷；②惊厥；③头痛；④呕吐；⑤静脉推注甘露醇0.25~1.0g/kg后4小时内症状明显好转。第33页，共55页，星期日，2025年，2月5日急性颅内高压的诊断小儿颅内高压的诊断标准（脑脊液直接测定法）为：新生儿0.78kPa(80mmH2O)婴幼儿0.98kPa(100mmH2O)3岁以上小儿1.96kPa(200mmH2O)第34页，共55页，星期日，2025年，2月5日急性脑疝的诊断脑疝的早期征象通常表现为：①头痛加剧，频繁呕吐，躁动不安；②意识状态突然改变，迅速进入昏迷；③瞳孔缩小或散大，尤其是双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝；④呼吸不规则，脉搏逐渐变慢，血压逐渐增高；⑤出现单瘫或一侧肢体瘫痪，或失语等。本例患儿先有头痛、呕吐，入院前一天突然意识水平下降并迅速进入昏迷，体查所见双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝、呼吸困难等都符合急性脑水肿的诊断标准并同时提示脑疝形成。第35页，共55页，星期日，2025年，2月5日急性脑水肿、颅内高压及危象的治疗急诊处理关键颅内高压的处理流程第36页，共55页，星期日，2025年，2月5日急诊处理关键要注意急缓，重视病因；治疗方案需个体化，并动态调整；要有整体观念，按“ABCs”（即气道、呼吸、循环）反复评估基本生命条件；注重原发于其他系统而表现为脑水肿/颅内高压的疾病；尽力争取颅内压监测，在具备ICP监测条件下应使颅内压降至20mmHg以下。第37页，共55页，星期日，2025年，2月5日颅内高压的处理流程决定是否需要外科处理：开颅减压，脑组织切除，脑室外引流；镇静：降低氧耗，降低基础代谢；血压处理：有效循环与液体复苏；渗透性利尿；过度换气（近年不再作为常规处理手段）；巴比妥昏迷；低温治疗。第38页，共55页，星期日，2025年，2月5日startCPP70mmHg?优化血液动力学使MAP90mmHgICP20mmHg?监测ICP和MAPCSF引流20ml/h终止ICPmonitoring终止CSF引流镇静肌松至TOF≥1终止肌松剂渗透性治疗，渗透压=315mOSm/Kg过度换气至PCO2=30mmHg巴比妥昏迷血药浓度60mg/ml终止镇静终止过度换气终止巴比妥昏迷终止渗透性治疗YesNoNoYesStep1Step2Step3Step4Step5Step6Step12Step13Step9Step10Step11Step8Step76小时递加BruceA.McKinley,1999第39页，共55页，星期日，2025年，2月5日第1页，共55页，星期日，2025年，2月5日颅内高压机制脑血容量脑脊液量脑实质体积颅腔内容物第2页，共55页，星期日，2025年，2月5日颅内压：是颅腔内压力与大气压的比较，即颅内压与大气压之差。脑疝：脑组织受压变形或移位常发生于生理性孔隙或脑池区域，即称脑疝（也称颅内高压危象）基本概念第3页，共55页，星期日，2025年，2月5日急性颅内高压急症比原发病的危害更为严重具致残性及致死性第4页，共55页，星期日，2025年，2月5日病历摘要患儿男性，12岁主诉：发热8天，排尿困难3天，神志不清1天第5页，共55页，星期日，2025年，2月5日病历摘要现病史：8天前出现发热，38℃，伴咽痛、头痛、排尿次数减少，无血尿、尿急、尿痛。5天前出现呕吐