居民肿瘤病例报告卡及相关表格模板.docVIP

附件2:

居民肿瘤病例汇报卡

表号:CRC01

制表机关:卫生部

行政区划代码:□□□□□□ 同意机关:国家统计局

________________县（区）________乡(街道) 同意文号:国统制[]号

编号: 使用期至:

ICD-10编码:ICD－0编码:

居民肿瘤病例汇报卡

门诊号身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住院号

家庭电话

更正诊疗汇报栏

患者姓名性别年纪

出生年月年月日

(原汇报诊疗有误时填写)

民族

婚姻情况

职业(具体到工种)

工作单位

原诊疗

户口地址区(县)街道(乡)

原诊疗日期

诊疗依据:(在□内作“√”)

实际居住地址区(县)街道(乡)

临床

1

病理

(继发)

6

(如与户口所在地不一样者请填写)

X线□超声波□内窥镜□CT□

2

7

诊疗(部位)

病理学类型

(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)

病理号

确诊时期别TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定

生化□、免疫□

4

不详

9

首次诊疗日期年月日

汇报单位□□□□□□

细胞学□、血片□

5

死亡

补发病

0

汇报医师

汇报日期年月日

死亡日期年月日

根本死因

填卡说明

1.填报病种:（1）全部多种恶性肿瘤（包含多种白血病）;（2）中枢神经系统良性肿瘤。

2.如同时有门诊号及住院号时,两栏都要填写。

3.尽可能完整、正确填写身份证号码。

4.如发觉过去已发出汇报需要更正时,请按现在诊疗另行报出,并填写更正诊疗汇报栏。

5.“年纪”在诊疗时为过生日者为虚年纪减2岁,已过生日者为虚年纪减1岁;未满1岁者为0岁。

6.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别,不能只写工人或干部等。

7.诊疗一项中如做过病理学检验者请填明病理学类型。

附件3:

XX县肿瘤登记月报表

填报单位____________________________________________20___年____月

编号

患者

姓名

性别

年纪

身份证号

出生年月

发病/死亡

诊疗

（部位）

病理学

类型

诊疗单位

诊疗日期

诊疗依据

联络地址、电话

备注:如该病例发病死亡在同一月,则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。

附件4:

xx县肿瘤发病登记薄

填报单位_______________________________________________