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医保考核试题及答案题库(填空题)

一、医保政策基础类

1.我国基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险、（城乡居民基本医疗保险）和新型农村合作医疗（目前已整合为城乡居民基本医疗保险）。

2.城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的（6％）左右，职工缴费率一般为本人工资收入的（2％）。

3.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与（政府补贴）相结合的筹资方式。

4.医保个人账户资金可用于支付在定点医疗机构发生的（门诊费用）、在定点零售药店购买药品和医疗器械等费用。

5.医保统筹基金主要用于支付参保人员符合规定的（住院费用）、门诊慢性病费用等。

6.医保“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、（诊疗项目目录）和医疗服务设施标准。

7.基本医疗保险药品目录分为（甲类）药品目录和（乙类）药品目录。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，参保人员使用时按规定全额报销；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品，参保人员使用时需先自付一定比例，再按规定报销。

8.医保诊疗项目是指符合临床诊疗必需、（安全有效）、费用适宜等条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

9.医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，主要包括住院床位费及（门（急）诊留观床位费）。

10.参保人员异地就医，需先办理（异地就医备案）手续，才能在异地定点医疗机构直接结算医疗费用。

二、医保报销流程与结算类

11.参保人员在定点医疗机构就医时，应持本人（社会保障卡）或医保电子凭证办理挂号、就诊、检查、治疗、结算等手续。

12.住院费用结算时，参保人员需先缴纳（住院押金），出院时按规定进行报销结算，多退少补。

13.门诊慢性病患者需先向当地医保部门申请（门诊慢性病认定），认定通过后，在定点医疗机构就医可享受门诊慢性病报销待遇。

14.医保报销的起付线是指医保基金开始支付医疗费用的（最低标准），参保人员在一个结算年度内，在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，需先达到起付线，超过部分才能按规定报销。

15.医保报销的封顶线是指医保基金在一个结算年度内支付参保人员医疗费用的（最高限额），超过封顶线的医疗费用，医保基金不再支付。

16.医保报销的报销比例是指医保基金支付医疗费用的（比例），不同的医疗机构级别、不同的费用段，报销比例可能不同。

17.参保人员在定点零售药店购药时，需出示本人（社会保障卡）或医保电子凭证，符合规定的费用可直接从个人账户中支付。

18.医保费用结算方式主要包括（总额预付）、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等。

19.参保人员出院结算时，应核对（费用明细清单），确保费用准确无误。

20.医保部门定期对定点医疗机构和定点零售药店进行费用结算，结算周期一般为（一个月）或（一个季度）。

三、医保监督管理类

21.医保经办机构负责对定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务行为和医保费用使用情况进行（监督检查）。

22.定点医疗机构和定点零售药店应严格执行医保政策和规定，不得存在（虚假就医）、挂床住院、分解收费、串换药品等违规行为。

23.医保部门建立了（医保智能监控系统），对医保费用进行实时监控和分析，及时发现和处理违规行为。

24.参保人员应如实提供就医资料和信息，不得骗取、套取医保基金，否则将承担（法律责任）。

25.医保医师应严格掌握医疗服务的（适应证），合理检查、合理治疗、合理用药，不得过度医疗。

26.医保部门对定点医疗机构和定点零售药店实行（协议管理），签订服务协议，明确双方的权利和义务。

27.对于违反医保政策和规定的定点医疗机构和定点零售药店，医保部门可采取（警告）、限期整改、暂停或终止服务协议等处理措施。

28.医保部门鼓励社会各界对医保违规行为进行（举报），对查证属实的举报人给予奖励。

29.定点医疗机构应建立健全医保内部管理制度，加强对医保医师和工作人员的（培训），提高医保服务质量。

30.医保部门定期对定点医疗机构和定点零售药店进行（考核评估），考核结果与医保费用结算、服务协议续签等挂钩。

四、医保信息化建设类

31.医保电子凭证是参保人员办理医保业务的（电子身份凭证），具有身份凭证、信息查询、医保结算等功能。

32.国家医保信息平台实现了全国医保信息的（互联互通），为参保人员提供更加便捷的医保服务。

33.参保人员可通过（国家医保服务平台APP）等渠道激活和使用医保电子凭证。

34.医保信息化建设有助于提高医保管理的（效率和精准度），实现医保业务的线上办理和实时监控。

35.医