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代谢功能评估

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

联系电话：

二、病史：

1.过去的疾病史（若有，请注明疾病名称、发病时间及治疗情况）：

2.家族疾病史（父母、兄弟姐妹、祖父母等亲属是否有类似疾病，请注明名称）：

3.目前是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等），请注明疾病名称和目前状况：

4.目前是否有正在服用的药物（如降压药、降糖药等），请注明药物名称和剂量：

5.目前是否有过敏史（如药物过敏、食物过敏等），请注明过敏类型和反应情况：

三、主要体征：

1.血压（请测量收缩压和舒张压）：

2.心率（请根据静息状态测量）：

3.身体质量指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）：

4.腰围（请围绕腰部最突出的部位测量，离地约2.5厘米）：

四、生活方式评估：

1.吸烟史（包括吸烟状态、吸烟年限和每天吸烟量）：

2.饮酒史（包括饮酒频率、饮酒量和是否有戒酒史）：

3.饮食习惯（请简要描述常见食物、每日饮食规律等）：

4.运动习惯（请描述每周锻炼次数和时长，运动类型等）：

5.睡眠质量（请注明每天睡眠时长、是否经常失眠等）：

6.压力状况（请简要描述是否有经常感觉紧张、焦虑等情绪）：

五、生化指标评估：

1.血糖测定（空腹或餐后）：

2.血脂测定（包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇）：

3.甲状腺功能测定（包括甲状腺素、甲状腺刺激素和总三碘甲状腺原氨酸）：

4.肝功能测定（包括血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素和白蛋白）：

5.肾功能测定（包括血尿素氮、肌酐和尿酸）：

六、运动耐力评估：

请描述自己在长时间负荷下（如快步走、跑步等）的耐力情况，包括感到疲劳的时间、是否有气短、心悸等症状：

七、总结和建议：

根据以上所提供的信息，综合个人病史、体征、生活方式和生化指标等数据，对代谢功能进行评估并给出相应的建议，包括但不限于饮食调整、运动计划和健康管理等方面。

备注：请确保填写的信息准确无误，并提供真实可靠的个人健康情况。如有需要，请在指定的时间和地点进行相应的体检。