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第十八章医疗与护理文件的记录

学习内容医疗与护理文件的记录和管理医疗与护理文件的书写

学习目标

概念医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，医疗护理文件记录了患者疾病的发生、检查、诊断、治疗、康复或死亡的全过程。又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值

其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力

医疗与护理文件的记录与管理

一、医疗与护理文件的记录与管理意义书写原则（要求）

（一）意义提供信息提供教学与科研资料提供评价依据法律依据评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一

及时准确——病人的基本资料必须准确无误——记录者必须是执行者，内容为客观事实——记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间——有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名

完整——各种文件记录不得丢失、缺页——眉栏、页码、日期、时间填写完整——记录应连续，每项记录后签全名——下列情况必须记录并报经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征合并症先兆情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向意外事件发生经过病人外出的时间、地点及返院时间完整0102

简明重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字

二、医疗与护理文件的管理

（一）管理要求

二、医疗与护理文件的管理

（二）病历排列顺序

表18－1体温单（范例）姓名刘××科别骨科病区13床号1住院号眉栏40～42℃间12345底栏34～40℃间

（一）眉栏填写18－21用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目01填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日02

（一）眉栏填写18－22“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天（10天）为止。若在14天（10天）内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日以分子表示，依次填写到14天（10天）为止。

（二）40～42℃之间填写18－23用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间，其余时间应使用24小时制。

王××外科三3638112678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写18－24入院九时三十分

（三）体温、脉搏、呼吸

曲线的绘制体温曲线的绘制口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○”相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接体温不升时，可将“不升”二字用红笔写在35℃线以下体温低于35℃，

体温曲线的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制18－26物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)

·····○×·×····○···××物理降温的绘制18－27

脉搏曲线的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制18－2812用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”12

·····················○·····○···○·脉搏曲线的绘制18－29

（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制18－30脉搏曲线的绘制脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满

脉短绌的绘制

呼吸曲线的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制18－32No.1也可以用红笔（蓝笔）在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方No.2使用呼吸机的患者以黑笔画

16181716181616呼吸的填写

用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位（四）底栏填写18－34大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”（均用“*”），灌肠符号用“E”表示，1