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附表1：
***医院医学研究
伦理审查委员会审批申请表
申请时间
申请审查项目名称
资助项目来源
申请项目类别科研课题□新技术□其他□
申请项目实施科室1.2.3.
实施科室负责人1.2.3.
项目负责人
委员会应到人数委员会实到人数
课题摘要
项目负责人和实施
科室已有的相关工
作基础
动物来源：
品种品系：等级：
使用动物情况年龄：
数量：实验日期：
♂：♀：
可能出现的危害和
后果
防范措施和补救措
施
项目及实施科室负
责人意见
项目负责人签字
实施科室负责人签字
日期：
附表2：
***医院涉及动物的医学研究
伦理审批表
科室申请日期伦理审核编码
项目名称：
项目负责人：
研究类型：新药临床试验新器械临床试验新技术应用动物标本收集
其他（请注明）：
研究项目的来源：
医学研究内容及研究方案摘要：
申请人签名：日期：
医学研究伦理审查委员会审查意见：
医学研究伦理审查委员会
年月日
附表3.
动物实验方案
项目名称：
依托单位：
研究者
项目负责人：移动电话：
电子邮箱：传真：
动物实验方案：内容来自项目申请书中的动物实验部分，包含有申请书中动物实
验的全部内容。格式不作限制要求。
附表4.
实验动物福利伦理审查表
ApplicationFormatforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimals
申请日期：年月日受理编号：批准文号：
Appl.DateYMDAppl.No.IACUCIssueNo.
课题名称及编号ProgramandNo.：
课题来源Sponsor：
课题负责人NameofPrincipalInvestigator：科室Department：
动物实验负责人ContactPerson：电话和信箱ContactTelNo.an
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