病历和诊断证明-模板.docx

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病历和诊断证明-模板

1.门诊病历与诊断证明

门诊病历

姓名:[患者姓名]

性别:[X]

年龄:[XX]岁

就诊日期:[XXXX年XX月XX日]

主诉:反复咳嗽、咳痰伴发热3天,最高体温38.5℃。

现病史:患者3天前受凉后出现咳嗽,咳白色黏痰,伴畏寒、发热,自服“感冒药”无缓解。无胸痛、呼吸困难。

体格检查:体温38.2℃,脉搏92次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。咽部充血,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿性啰音。

辅助检查:血常规示白细胞12.5×10?/L,中性粒细胞82%;胸部X线提示右

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