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电离辐射健康风险评估

电离辐射健康风险评估体检表

一、个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.联系方式：

二、电离辐射暴露情况：

1.工作场所：

2.从事该行业的时间：

3.暴露类型（如X射线、伽马射线等）：

4.暴露频次：

5.暴露时长：

6.防护措施（如戴护目镜、穿防护服等）：

7.近期是否有意外事故相关辐射暴露：

三、身体症状：

（请填写是否有以下症状，并注明症状出现的频率）

1.皮肤灼烧或红斑（从不/偶尔/经常/频繁）：

2.鼻咽疼痛或出血（从不/偶尔/经常/频繁）：

3.恶心、呕吐（从不/偶尔/经常/频繁）：

4.头痛（从不/偶尔/经常/频繁）：

5.疲劳、乏力（从不/偶尔/经常/频繁）：

6.其他症状（请注明）：

四、健康状况：

1.是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）：

2.是否有家族遗传性疾病：

3.是否有过敏史：

4.是否有免疫系统疾病史：

5.近期是否进行过其他放射性物质治疗：

6.近期是否进行过其他放射性物质检查（如核磁共振等）：

7.是否有用于放射性物质示踪的医学检查史：

五、饮食习惯：

1.是否有吸烟习惯：

2.是否有酗酒习惯：

3.是否有药物滥用史：

4.是否有特殊饮食习惯（如过量摄入富含放射性物质的食物）：

六、生活环境：

1.居住地是否靠近核电站、天然放射性矿区等：

2.是否接触过土壤、水源、建筑材料等可能含有放射性物质的环境：

3.是否在高海拔地区居住：

七、辐射剂量监测：

1.是否定期接受辐射剂量测量：

2.近期辐射剂量监测结果：

八、其他信息：

1.是否有意向进行电离辐射相关工作的继续培训：

2.是否愿意参加与电离辐射健康风险评估相关的研究项目：

注意事项：

请如实填写以上问卷内容，确保准确评估您的电离辐射健康风险。所有填写的个人信息将严格保密，仅用于健康风险评估目的。如有任何疑虑或问题，请咨询医务人员或专业机构。