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内科病人出院随访工作规范

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CATALOGUE

02

核心随访内容

03

随访工具应用

04

质控体系构建

05

人员能力培训

06

特殊案例管理

01

随访流程标准化

01

随访流程标准化

PART

出院时间节点设定

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确认病人是否顺利到家，了解病人的初步康复情况。

病人出院后的第一天

再次评估病人的康复情况，确认是否需要调整康复计划或提供其他支持。

病人出院后的第七天

了解病人的康复情况，是否出现异常情况，是否需要进一步治疗。

病人出院后的第三天

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03

02

进行长期随访，了解病人的康复进展和后续治疗情况。

病人出院后的一个月

04

医护责任分工机制

主管医生

责任护士

康复师

其他相关人员

负责出院病人的全面医疗管理，包括制定随访计划和康复指导。

负责出院病人的日常护理和康复指导，协调病人随访时间。

负责出院病人的康复治疗和训练，提供康复指导和支持。

如营养师、心理咨询师等，根据病人需要提供相应的支持。

随访执行流程设计

随访前准备

了解病人病情、康复情况和随访计划，确认随访方式和时间。

随访实施

与病人进行电话或面对面的随访，记录随访内容和康复情况。

随访后处理

整理随访记录，及时与医疗团队沟通，调整随访计划和康复指导。

随访质量监控

对随访过程和结果进行监控，确保随访质量和服务水平。

02

核心随访内容

PART

基础信息动态更新

个人信息

姓名、性别、年龄、职业、联系方式、过敏史等。

01

病情信息

入院诊断、治疗过程、出院诊断、出院时病情等。

02

家族病史

家族成员有无遗传疾病、传染病等。

03

生活习惯

饮食、睡眠、运动、烟酒嗜好等。

04

生理指标

血压、血糖、血脂等慢性病的控制情况。

01

症状改善

疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐等主观症状的改善程度。

02

生活质量

日常生活能力、精神状态、心理状况等。

03

并发症情况

是否出现新的疾病或原有疾病的加重。

04

康复效果量化评估

长期用药依从性指导

药物名称、剂量、用法、注意事项等。

用药教育

药物不良反应、药物间相互作用等。

用药监测

饮食、运动、戒烟限酒等。

生活方式调整

患者是否按时、按量、规律服药等。

用药依从性评估

03

随访工具应用

PART

电子病历系统对接

确保电子病历系统的准确性、完整性和安全性，为出院随访提供可靠的数据支持。

电子病历系统基础

病历信息整合

数据共享与交换

整合住院期间的各项病历信息，包括诊断、治疗、药物使用、检查结果等，方便随访时查阅。

实现电子病历系统与随访工具之间的数据共享与交换，提高随访效率。

移动端随访平台操作

移动端随访平台特点

便于携带、操作简便，可随时随地开展随访工作。

01

随访任务管理

在移动端平台上设定随访计划、提醒随访时间、记录随访结果等。

02

患者信息管理

在移动端平台上对患者的基本信息、病史、随访记录等进行管理。

03

健康数据智能分析模块

随访结果预测

根据患者的健康数据和历史随访记录，预测未来的随访结果，为医生制定干预措施提供参考。

03

基于健康数据，运用统计学方法评估患者的健康状况及潜在风险。

02

健康风险评估

数据处理与挖掘

对健康数据进行预处理、清洗、挖掘等操作，提取有价值的信息。

01

04

质控体系构建

PART

随访率

计算实际随访人数与应随访人数的比例，评估随访工作的覆盖程度。

随访信息完整性

评估随访记录中患者基本信息、病情记录、医嘱执行等内容的完整性。

随访规范性

检查随访是否按照既定流程进行，包括随访时间、方式、内容等是否符合规定。

随访结果处理

对随访中发现的问题进行及时有效处理，调整治疗方案或给予患者指导。

随访质量评价标准

问题反馈与整改流程

问题发现

问题反馈

整改落实

跟踪验证

通过随访质量评价、患者反馈等途径发现随访工作中存在的问题。

将发现的问题反馈给相关责任人，并明确整改要求和期限。

责任人根据反馈问题进行整改，并上报整改结果。

对整改措施进行跟踪验证，确保问题得到彻底解决。

设计患者满意度调查问卷，涵盖随访服务的各个方面，定期向患者发放并回收分析。

通过电话随访了解患者对随访工作的满意度，记录患者意见和建议。

对收集到的患者满意度数据进行统计分析，找出薄弱环节，提出改进措施。

根据分析结果调整随访工作流程和内容，不断提升患者满意度。

患者满意度追踪方法

调查问卷

电话随访

数据分析

持续改进

05

人员能力培训

PART

岗前沟通技能培训

学习有效沟通技巧，包括倾听、表达、反馈等，以建立与患者及家属的良好关系。

沟通技巧

培养医务人员用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案及随访的重要性。

病情解释能力

了解患者的心理需求，提供心理支持和安抚，缓解焦虑和恐惧情绪。

心理学知识

专科疾病随访要点

随