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附件1
企业安全生产标准化
评审申请书
□初评□复评
申请企业名称：
所属行业：专业：
申请评审等级：
申请单位联系人：联系电话:
填写日期：年月日
一、申请企业基本信息
单位名称
地址
性质
□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法定代表人
联系电话
安全管理机构
企业成立时间
企业员工
总人数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
自评等级
□一级□二级□三级□小微企业
自评得分
分
原标准化等级及证书号
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
企业主要产品名称、用途、数量（可另附页）
名称
用途
数量（Kg）
属性
1.企业生产安全事故情况：企业近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）
2.企业申请意见：
主要负责人（签字）：（企业盖章）
年月日
3.上级主管单位意见：
主要负责人（签字）：（主管单位盖章）
年月日
4.县（市、区）应急管理部门或行业主管部门推荐意见：
主要负责人（签字）：（部门盖章）
年月日
5.设区市应急管理部门或行业主管部门推荐意见：
主要负责人（签字）：（部门盖章）
年月日
企业向应急管理部门提交申请报告时，应附以下文件资料：
安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）
企业自评报告和自评扣分项目汇总表（由本单位主要负责人签字确认）
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