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附件：
兽用生物制品兽药经营许可证申请表
申请单位：
地址和邮编：
联系方式：
企业法定代表人或负责人（签字）：
申请时刻：年月日
县级动物卫生监督治理部门收到时刻：年月日
经手人（签字）：
市级动物卫生监督治理部门收到时刻：年月日
经手人（签字）：
省级动物卫生监督治理部门收到时刻：年月日
经手人（签字）：
辽宁省动物卫生监督治理局监制
经营单位情形记录表
经营单位
单位地址邮编电话E-mail
经营范围
法定代表人姓名邮编电话
法定代表人地址
经营单位姓名性别年龄文化技术学历工作
负责人程度职称专业年限
质量管理负责人
经营面积（㎡）
设备名称规格数量备注
法定代表人和质量治理负责人身份证复印件及兽医资格证
书复印件粘贴处：
贮存和运输设备照片粘贴处：
（贮存设备：冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存
条件的设备）
（运输设备：适合运输兽用生物制品的冷藏箱等设备）
县级动物卫生监督管理部门审查意见：
年月日
市级动物卫生监督管理部门审查意见
年月日
省级动物卫生监督管理部门审查意见
年月日
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