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最新：ICU细菌和真菌感染管理：诊断、治疗和预防建议

摘要

细菌和真菌感染是重症监护病房(ICU)的常见问题。大型跨国点

患病率调查发现，任时候都有高达50%的ICU患者诊断为细菌或真

菌感染。

ICU感染有其自身挑战，致病生物通常具有内在和获得性耐药机

制，使得经验性和针对性抗菌药物选择具有挑战性。ICU感染与患者

较差的临床结局相关。我们回顾了ICU细菌和真菌感染的流行病学，

讨论了感染的危险因素、诊断和管理方法，以及预防感染的常用策略。

关键词：细菌感染；真菌感染；重症监护；诊断；治疗

前言

细菌和真菌感染是ICU的常见诊断。2017年Vincent等人报告

了88个国家，1150个中心的24h点患病率调查，在可获得感染数据

的15,165例患者中,8135例(54%)确诊或疑似感染,10,640例(70%)

接受了至少一种抗菌药物治疗JCU继发感染1760例/8135例(22%);

5259例具有临床意义的微生物学感染以革兰氏阴性菌为主

(3540/5259;67%),真菌感染占16%(864/5259)。这些数据与之前

的多国点流行病学研究类似，如2009年进行的EPICII,报告中51%

的患者认为感染71%开具抗生素其中革兰氏阴性细菌感染占62%,

真菌感染占19%。

ICU细菌或真菌感染死亡率高于未感染患者。ICU感染患者住院

死亡率约为30%。继发性细菌或真菌感染和耐药感染的存在是死亡独

立危险因素，与社区获得性感染相比，死亡几率增加(OR：132;95%CI

110-160)。KU感染通常由耐药细菌和越来越多的耐药真菌引起。这

些感染称为抗菌素耐药(AMR),已对住院患者产生重大影响。

全球范围内，抗菌素耐药性比率因区域而异。革兰氏阴性菌面

临的主要挑战包括产生广谱B-内酰胺酶(ESBL)的肠杆菌、阻遏

AmpC(头泡菌素酶)菌、产生碳青霉烯酶的肠杆菌(CPE)、耐碳青霉

烯的鲍曼不动杆菌(CRAB)和耐碳青霉烯的细菌铜绿假单胞菌。革兰氏

阳性挑战包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐糖肽肠球菌

(GRE)。

尤其是考虑到ICU高死亡率，以及相对地无法快速诊断和提供有

效抗菌治疗，抗真菌耐药和耐药真菌感染成为一种新出现的威胁。在

真菌病原体中，多重耐药耳念珠菌的出现和全球蔓延，已导致数次

医疗机构爆发事件。据报道，非白念珠菌的血流感染，对包括嘤

类和白菌素在内的一线抗真菌药物敏感性降低。这方面的例子

包括对氟康喋和白菌素耐药的光滑假丝酵母菌，以及最近出现

对氟康嗖耐药的近平滑念珠菌。已证明，近平滑念珠菌在新生儿

和成人重症监护病房中持续存在并导致爆发。

在丝状真菌中，最常见的呼吸道真菌烟曲霉，对三嘤类抗真菌

药物的耐药性具有重要临床意义。由嘤类抗药性菌株引起的曲霉

菌感染，在初次使用嘤类和长期接受嘤类药物治疗的患者中均可

见到，相关死亡率增加，对诊断和治疗构成了明显的挑战。对一

种或多种抗真菌剂具有内在抗药性的霉菌引起的感染数量正在增

加，值得注意的例子包括毛霉菌属、镰刀菌属、塞多抱霉属和多

育节荚泡霉。

入住ICU与发生医院感染的许多危险因素有关，包括呼吸机/医院

获得性肺炎(VAP/HAP)、导管相关性血流感染、手术部位感染和尿路

感染(UTI)。使用中心静脉导管、有创机械通气、镇静和瘫痪、复杂的

手术、广谱抗菌药物使用以及患者免疫状况，都增加了继发感染的风

险。对于那些在ICU经历继发性细菌和真菌感染，并给医疗服务带来

重大经济负担的人，预后往往更差。

最近新冠肺炎大流行期间，突显了ICU患者细菌和真菌感染的

挑战。总体而言，新冠肺炎中细菌和真菌的混合感染很少见，但在ICU

中的发病率很高。感染预防和控制措施的崩溃、广谱抗菌剂的使用增

加以及新冠肺炎带来的医院环境变化，可能导致了此期间ICU多药耐

药细菌感染的