国寿上海医保账户医疗保险产品说明.pdf

中国人寿保险股份有限公司

国寿上海医保账户医疗保险

产品说明

本产品说明旨在帮助投保人了解该产品的主要特点，并

演示保单预期利益，其所载资料仅供客户参考，具体以该产

品条款规定为准。

国寿上海医保账户医疗保险

产品说明

投保范围

一、投保人范围

除另有约定外，本保险投保人为被保险人本人。

二、被保险人范围

除另有约定外，投保时已参加上海市城镇职工基本医疗保险、个人历年医保

账户余额不低于首期保费、身体健康、符合本公司承保条件者均可作为被保险人

参加本保险。

投保人可为十六周岁至六十五周岁的被保险人投保本保险。若投保人为六十

六周岁至一百周岁的被保险人投保本保险的，需要同时满足以下条件：

1.非首次投保；

2.投保人需在上一个保险期间届满前提出投保申请。

保险期间和续保

本合同的保险期间为一年。

本合同所指续保，为不保证续保。保险期间届满，投保人需要重新向本公司

申请投保本保险，经本公司同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险责任

在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：

一、住院医疗保险金

被保险人遭受意外伤害或在本合同等待期（按照本公司相关规定及时续保的，

不受等待期的限制）后因意外伤害以外的原因初次确诊患疾病，在本公司指定医

疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病

房）进行住院治疗的，对于被保险人实际发生的合理且必要的住院医疗费用（指

本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），本公司按照本合同第六条计算并给

付住院医疗保险金。

被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，本

公司继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第

三十日。

二、特殊门诊医疗保险金

被保险人遭受意外伤害或在本合同等待期（按照本公司相关规定及时续保的，

不受等待期的限制）后因意外伤害以外的原因初次确诊患疾病，在本公司指定医

疗机构普通部（不包括特需部、国际医疗部）接受治疗的，对于被保险人实际发

生的合理且必要的门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费及器官移植后的门诊抗排

异治疗费，本公司按照本合同第六条计算并给付特殊门诊医疗保险金。

三、质子重离子医疗保险金

被保险人遭受意外伤害或在本合同等待期（按照本公司相关规定及时续保的，

不受等待期的限制）后初次确诊患“恶性肿瘤——重度”或特定肿瘤（无论一种

或多种），在上海市质子重离子医院的专门治疗室接受质子重离子治疗的，对于

被保险人实际发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用以及质子、重离子放

射治疗实施费用（不包括床位费等其他费用），本公司按照本合同第六条计算并

给付质子重离子医疗保险金。

若被保险人未实际接受质子重离子放射治疗的，本公司对被保险人在上海市

质子重离子医院发生的所有费用不承担给付保险金的责任。本合同的等待期为

三十日。

在本合同保险期间内，本公司给付的住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、

质子重离子医疗保险金之和以本合同约定的保险金额为限，一次或多次累计给

付的上述各项保险金之和达到本合同保险金额时，本合同终止。

本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径

（包括但不限于基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿

型医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机

构）获得补偿，本公司按照费用补偿原则进行给付。

费用补偿原则为，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本

公司在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的

剩余医疗费用金额为限。

责任免除或者减轻本公司责任的内容

因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、质子重离子

治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：

一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

三、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

四、被保险人斗殴、醉酒，主动吸食或注射毒品；

五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的

机动车；