耳鼻喉疾病史记录.docx

耳鼻喉疾病史记录

被访者姓名：____________________性别：____________________

年龄：____________________联系方式：____________________

日期：____________________

医生：____________________

病历记录：

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耳鼻喉疾病史记录是收集被访者过去和现在与耳鼻喉相关的疾病历史的重要文件。本表格将用于了解被访者的病史以及可能与之相关的症状，以便为被访者提供适当的医疗建议和治疗方案。请您如实填写以下问题。

1.是否有耳鼻喉疾病的家族史？若有，请列出疾病类型和与被访者的关系。

2.是否有过耳鼻喉手术史？请详细描述手术类型、手术时间以及手术原因。

3.过去一年内是否出现以下症状（请勾选适用项目）：

a.鼻塞或流涕

b.咳嗽或咳痰

c.咽喉疼痛

d.声音嘶哑

e.头痛

f.视力模糊

g.耳痛或耳流脓

h.其他（请填写具体症状）：____________________

4.是否有过听力问题？请描述听力减退的程度以及出现的时间。

5.是否有过鼻出血的情况？请描述出血的频率和持续时间。

6.是否有过耳鸣（听到杂音）的问题？请描述耳鸣的性质和感觉。

7.是否有过嗅觉异常（嗅力下降或丧失）的情况？请描述异常出现的时间和影响的程度。

8.是否有过声音变化（声音嘶哑或沙哑）的问题？请描述声音变化的时间和程度。

9.是否有过吞咽困难的情况？请描述吞咽困难的频率和表现。

10.是否有过频繁打喷嚏的现象？请描述打喷嚏的频率和是否伴有其他症状。

11.是否有过过敏症状或过敏史？请描述过敏症状的类型以及出现的频率。

12.是否有过呼吸困难的情况？请描述呼吸困难的程度和持续时间。

13.是否有过口干或喉咙干燥的感觉？请描述出现的频率和程度。

14.是否有过口腔溃疡或糜烂的问题？请描述溃疡或糜烂的位置和症状。

15.是否有过其他与耳鼻喉相关的疾病或症状？请详细描述疾病或症状的类型以及影响的程度。

除了以上列出的问题，请您提供任何其他与耳鼻喉相关的信息或疾病史记录。请确保填写的内容准确无误，以便我们能够提供最佳的医疗服务。

感谢您的合作！