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耳鼻喉科疾病相关检查

耳鼻喉科疾病相关检查体检表格：

请回答以下问题，并在相应的方框内进行勾选或填写相关信息。

个人基本信息：

1.姓名：____________________

2.年龄：____________________

3.性别：____________________

4.身高：____________________

5.体重：____________________

6.职业：____________________

耳朵疾病相关检查：

1.您是否有听力减退或耳聋的症状？（√是or×否）

若是，请填写以下信息：

-出现症状的时间：____________________

-症状的持续时间：____________________

-症状是否逐渐加重：（√是or×否）

-是否倾向于一侧耳聋：（√是or×否）

-是否有耳鸣症状：（√是or×否）

2.您是否患有耳朵感染的病史？（√是or×否）

若是，请填写以下信息：

-患病的次数：____________________

-患病的频率：____________________

-最近一次感染的时间：____________________

鼻部疾病相关检查：

1.您是否有鼻塞或流涕的症状？（√是or×否）

若是，请填写以下信息：

-症状的持续时间：____________________

-症状的频率：____________________

-是否伴随嗅觉减退：（√是or×否）

-是否伴随头痛：（√是or×否）

-是否伴随咳嗽或喉咙痛：（√是or×否）

2.您是否有鼻窦炎或过敏性鼻炎的病史？（√是or×否）

若是，请填写以下信息：

-患病的次数：____________________

-患病的持续时间：____________________

-是否需要药物治疗：（√是or×否）

喉部疾病相关检查：

1.您是否患有声带炎或喉咙疼痛的症状？（√是or×否）

若是，请填写以下信息：

-出现症状的时间：____________________

-症状的持续时间：____________________

-是否伴随喉咙红肿：（√是or×否）

-是否伴随发热：（√是or×否）

-是否伴随咳嗽：（√是or×否）

2.您是否患有声音嘶哑的症状？（√是or×否）

若是，请填写以下信息：

-出现嘶哑的时间：____________________

-嘶哑的持续时间：____________________

-是否伴随声音嘶哑加重：（√是or×否）

-是否伴随喉咙疼痛：（√是or×否）

-是否伴随气短：（√是or×否）

以上是耳鼻喉科疾病相关检查的表格，希望您能提供准确的信息。查询时，请到附近的医疗机构进行正式诊断和治疗。