耳鼻咽喉疾病史.docxVIP

耳鼻咽喉疾病史

尊敬的参与者，

非常感谢您参与本次耳鼻咽喉疾病史的体检。为了更好地了解您的耳鼻咽喉健康状况，我们需要您填写以下表格。请您根据个人情况如实作答，确保回复内容准确满足任务名称描述的内容需求。

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系方式（手机号码/邮箱）：

5.过去五年内是否曾被诊断为耳鼻咽喉疾病？是/否

如果是，请选择以下相关疾病并注明确切诊断情况：

-中耳炎（急性/慢性）：

-鼻窦炎（急性/慢性）：

-咽炎（急性/慢性）：

-扁桃体炎（急性/慢性）：

-耳聋/听力减退：

-鼻息肉：

-鼻出血：

-其他（请注明具体疾病）：

6.您是否存在以下情况？是/否

-频繁头痛或眩晕：

-频繁耳鸣：

-嗅觉减退或丧失：

-听力异常：

-咽部异物感：

-鼻塞或流鼻涕：

-喉咙疼痛或异物感：

-咳嗽或咳痰：

-其他（请注明具体症状）：

7.您是否曾进行过以下治疗或手术？是/否

-手术治疗鼻窦炎或鼻息肉：

-手术治疗中耳炎：

-手术治疗咽炎、扁桃体炎或腺样体肥大：

-手术治疗声带息肉或声带结节：

-其他（请注明具体治疗/手术）：

8.您是否有过敏史？是/否

如果是，请选择以下过敏原，并注明过敏程度：

-尘螨：

-花粉：

-宠物皮毛：

-食物：

-草地/草木：

-草木杂质：

-阳光：

-药物：

-其他（请注明具体过敏原及过敏程度）：

9.您是否有以下生活习惯或职业暴露史？是/否

-长时间使用耳机或头戴式音频设备：

-喷洒化学物品或暴露于污染环境：

-长时间待在嘈杂环境：

-长时间暴露于含尘环境：

-长时间暴露于有害气体或异味环境：

-其他（请注明具体生活习惯或职业暴露史）：

10.您近期是否有计划或进行过以下检查？是/否

-耳镜检查：

-鼻窦CT扫描：

-喉镜检查：

-听力测试：

-扁桃体/腺样体切除术后恢复检查：

-其他（请注明具体检查项目）：

以上是本次耳鼻咽喉疾病史的体检表格，请您务必仔细填写。感谢您的合作与支持！如有任何疑问或需要进一步咨询，请联系我们。

祝您健康！

此致

【公司名称】