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妇女生育能力检查
妇女生育能力检查表格：
个人信息：
姓名：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
邮箱地址：
就诊日期：
一、生育史：
1.是否有过孕育经历？
a.如果有，请填写孕育次数和结果（如流产、早产、足月分娩）：
b.孕育次数是否存在困难？
c.孕育过程中是否有接受过辅助生育技术？
2.是否有过不孕不育相关检查或治疗经历？
a.如果有，请填写具体检查或治疗项目和结果：
b.是否存在未解决的不孕不育问题？
二、月经与排卵情况：
1.初潮年龄：
2.月经周期是否规律？如果不规律，请填写平均周期长度：
3.月经量：
a.是否经常出现月经过多、过少或持续时间长的情况？
b.是否出现月经期间伴随疼痛、头晕、恶心等不适症状？
4.是否有排卵问题？
a.是否有排卵疼痛或其他排卵相关不适症状？
b.是否有确定的排卵周期？
三、生殖器官情况：
1.子宫是否正常？
a.是否存在子宫内膜息肉、子宫肌瘤或其他异常？
b.是否有子宫畸形？
2.卵巢功能是否正常？
a.是否有多囊卵巢综合症等相关问题？
b.是否有准确的卵泡监测结果？
3.输卵管是否通畅？
a.是否有过输卵管通畅测试？
四、性激素水平检查：
1.雌激素水平是否正常？
a.是否有相关雌激素相关疾病或问题？
2.孕激素水平是否正常？
a.是否有黄体功能不足或其他相关问题？
五、免疫因素检查：
1.是否有免疫相关疾病？
a.是否有相关免疫因素对生殖能力的影响？
2.是否进行过免疫因素相关治疗？
六、其他相关检查：
请在下面列出您近期进行的其他生育能力相关检查及结果：
七、其他病史和用药情况：
请填写您目前或曾经患有的其他疾病和用药情况。
八、备注：
请在下面列出您对生育能力相关问题的其他描述或要求：
以上是关于妇女生育能力检查的表格。请您按照表格填写相关信息，并在就诊时交给医生进行综合评估和诊断。如有其他疑问或需要进一步了解，请咨询相关医生。
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