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妇科疾病评估

妇科疾病影响着很多女性的生活质量和健康状况。为了及时发现和治疗妇科问题，进行定期的妇科检查非常重要。下面是一份妇科疾病评估表格，旨在帮助医生全面了解患者的妇科健康状况。

基本信息：

姓名：_________________________年龄：_________________________

联系电话：____________________邮箱：_________________________

主诉：____________________________________________________________

个人病史：

1.月经情况：

-首次月经年龄：__________________周期：____________________

-持续天数：____________________历史上是否有异常出血：____________

-是否有月经痛：__________________月经痛程度：__________________

2.妊娠情况：

-几次妊娠经历：__________________几次分娩经历：__________________

-是否有自然流产史：________________是否有人工流产史：______________

-是否有宫外孕史：__________________是否有月经问题引起的不孕症：______

3.避孕情况：

-是否有使用避孕方法：_______________避孕方法：____________________

-有无过敏反应：__________________是否哺乳中：___________________

家族史：

1.妇科疾病史：

-家族成员是否有子宫肌瘤：__________家族成员是否有卵巢囊肿：__________

-家族成员是否有乳腺肿瘤：__________家族成员是否有子宫颈癌：__________

-家族成员是否有其他与妇科相关的疾病：________________________________

生活习惯与行为：

1.性活动：

-性生活开始年龄：__________________是否单一性伴侣：______________

-是否定期接受性病检查：____________是否有过性传播疾病史：__________

2.卫生习惯：

-每天更换内裤频率：_______________是否使用卫生棉条：______________

-个人卫生常规措施是否到位：__________是否有洗液或护理液等使用习惯：___

3.饮食与锻炼：

-是否有饮食习惯的限制：_____________是否定期进行体育锻炼：___________

-每天摄入的水量：__________________是否抽烟或饮酒：________________

症状评估：

请根据你的具体情况，在以下症状前标记“是”或“否”。

-[]不规则月经

-[]月经过多或过少

-[]月经期间疼痛

-[]盆腔疼痛

-[]性交疼痛

-[]阴道出血或异常分泌物

-[]阴道瘙痒或灼热感

-[]尿频、尿急或尿痛

-[]盆腔脓肿的疑虑

-[]乳房肿块或异常分泌物

最后，请在下方提供任何额外的信息、症状或疑虑：

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根据以上信息，请您尽快联系我们的医务人员进行专业的妇科疾病评估。及时的妇科检查和诊断对于发现和治疗妇科疾病非常重要。感谢您的填写和配合！