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妇科疾病筛查

妇科疾病筛查体检表

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

体检日期：

一、个人基本信息

1.就诊目的：（）体检（）疾病筛查

2.有无过敏史：（）有（）无

若有，请注明过敏物质（药物、食物等）：

二、症状与病史

1.症状：

（）经期不调（）月经过多（）月经过少

（）月经延长（）月经失调（）痛经（轻、中、重）

（）白带异常（颜色、质地、气味等是否异常）

2.既往病史：

（）盆腔感染（）附件炎症（）子宫内膜异位症

（）子宫肌瘤（）宫颈糜烂（）宫颈炎症

（）子宫腺肌症（）乳腺病变（）乳腺癌

（）子宫内膜癌（）卵巢囊肿（）性传播感染

（）其他疾病，请注明：

三、检查项目

1.妇科体格检查：

（）外阴检查（）阴道检查

（）宫颈涂片检查（）宫颈疫苗接种情况

（）子宫触诊（）附件触诊

（）乳腺检查

2.妇科彩超检查：

（）盆腔彩超（）子宫输卵管彩超

（）乳腺彩超

3.实验室检查：

（）妇科常规化验

-子宫颈涂片

-宫颈培养

-阴道分泌物涂片

-阴道分泌物培养

-血液生化指标

-乳腺细胞学检查

（）乳腺X光摄片

（）乳腺穿刺活检

（）性激素检查

（）人乳头瘤病毒（HPV）检测

（）细菌性阴道病检查

（）其他检查，请注明：

四、专科咨询与建议

咨询问题/疑问：

建议与处理计划：

五、其他备注

备注：

请您如实填写以上信息，在完成体检后，将体检报告交给医生进行综合分析和诊断。如果有其他需要咨询的问题，请勾选相应的选项并在备注栏中填写具体内容。

注意事项：如已婚，请尽量选择非月经期进行妇科检查，以免影响检查结果。体检过程中如有不适，请及时告知医生或护士。体检报告将会保密处理，仅供医生参考诊疗，请您放心填写相关信息。

注：以上体检表仅提供参考，并不能替代专业医生的诊断和建议，具体体检项目可根据实际需要进行调整和补充。请在医生指导下完成体检，以确保准确性和完整性。