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(2025年)血液透析抗凝技术的应用与护理课件

血液透析抗凝技术的应用与护理

一、血液透析抗凝概述

血液透析是一种重要的肾脏替代治疗方法，可帮助肾衰竭患者清除体内代谢废物、多余水分和纠正电解质及酸碱平衡紊乱。在血液透析过程中，体外循环的血液与透析器、管路等人工材料接触，极易激活凝血系统，导致凝血，影响透析的顺利进行和治疗效果。因此，合理应用抗凝技术至关重要。

理想的抗凝剂应具备以下特点：能有效防止体外循环凝血，不影响体内凝血系统；无毒性和抗原性；药物作用时间短，易于监测和调节；价格低廉。目前临床上常用的抗凝剂有普通肝素、低分子肝素、枸橼酸钠等。

二、常用血液透析抗凝技术及应用

（一）普通肝素

普通肝素是一种带负电荷的黏多糖硫酸酯，通过与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合，加速其对凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa的灭活作用，从而发挥抗凝效应。

1.应用方法

全身肝素化法：这是最常用的方法。在透析开始前，先给患者静脉注射首剂肝素，一般为4050U/kg，然后在透析过程中持续静脉泵入维持量，通常为8001200U/h。在透析结束前3060分钟停止追加肝素。

局部肝素化法：通过在动脉端持续注入肝素，同时在静脉端持续注入鱼精蛋白以中和肝素，使体内凝血功能基本不受影响。但该方法操作复杂，需要精确调整肝素和鱼精蛋白的剂量，且鱼精蛋白可能会引起一些不良反应，如低血压、过敏反应等，目前临床应用相对较少。

2.监测指标

活化部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值为2535秒，透析过程中应维持在正常对照值的1.52倍。

试管法全血凝血时间（WBCT）：正常为812分钟，透析时应维持在2030分钟。

3.优缺点

优点：价格便宜，来源广泛，抗凝作用迅速，且有鱼精蛋白作为拮抗剂，便于处理肝素过量引起的出血。

缺点：容易引起血小板减少症（HIT），增加出血风险，还可能导致骨质疏松、脂质代谢紊乱等不良反应。

（二）低分子肝素

低分子肝素是由普通肝素经过化学或酶解方法制备而成的片段，其平均分子量为40006000道尔顿。

1.应用方法

一般采用单次静脉注射或皮下注射的方式。透析开始前，根据患者的情况给予合适剂量的低分子肝素，如依诺肝素钠一般为0.30.5ml（20004000AXaIU），达肝素钠为50007500IU等。对于有出血倾向或高凝状态不明显的患者，可适当减少剂量。

2.监测指标

低分子肝素主要作用于因子Ⅹa，对APTT影响较小，一般监测抗因子Ⅹa活性。在透析开始后12小时测定，维持在0.30.6IU/ml较为合适。

3.优缺点

优点：生物利用度高，半衰期长，出血风险相对较低，对血小板功能影响小，较少引起HIT，皮下注射方便。

缺点：价格相对较高，缺乏有效的拮抗剂（虽有鱼精蛋白可部分中和，但效果不如对普通肝素），过量时处理较困难。

（三）枸橼酸钠抗凝

枸橼酸钠通过与血液中的钙离子结合，形成不易解离的可溶性络合物，降低血液中钙离子浓度，从而阻止凝血过程。

1.应用方法

目前多采用局部枸橼酸抗凝法，即通过在动脉端持续输入枸橼酸钠溶液，同时在静脉端补充钙剂以维持体内血钙水平。常用的枸橼酸钠溶液为4%枸橼酸钠，输入速度根据患者的血流速度和凝血状态进行调整，一般为100200ml/h。同时，在静脉端以10%葡萄糖酸钙溶液进行补钙，补钙速度为枸橼酸钠输入速度的1/41/3。

2.监测指标

离子钙浓度：体外循环管路动脉端离子钙浓度应维持在0.250.35mmol/L，静脉端维持在1.01.3mmol/L。

酸碱平衡：定期监测患者的血气分析，防止发生代谢性碱中毒。

3.优缺点

优点：局部抗凝效果好，对全身凝血功能影响小，出血风险低，尤其适用于有明显出血倾向或高危出血的患者。

缺点：需要特殊的设备和精确的剂量调整，可能导致低钙血症、代谢性碱中毒等并发症，且对操作人员的技术要求较高。

三、特殊情况下的抗凝技术选择

（一）有出血倾向的患者

对于有活动性出血、近期手术、颅内出血等出血倾向的患者，应尽量避免使用全身抗凝剂。枸橼酸钠局部抗凝是首选方法，它可以在保证体外循环抗凝的同时，最大限度地减少对体内凝血功能的影响。如果无法采用枸橼酸钠抗凝，也可考虑使用小剂量的普通肝素或低分子肝素，并加强监测。在透析过程中，还可以采用无肝素透析，即透析前用含肝素的生理盐水预冲透析器和管路，透析过程中定期用生理盐水冲洗管路，以防止凝血。

（二）高凝状态的患者

高凝状态常见于糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、高脂血症等患者。对于这类患者，普通肝素或低分子肝素可能需要适当增加剂量。如果常规剂量的抗凝剂效果不佳，可考虑联合使用抗凝药物，如在使用普通肝素的基础上，加用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），但要注意出血风险