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高血压病病史

体检表格：

1.个人信息：

-姓名：

-年龄：

-性别：

-出生日期：

-联系电话：

2.查体指标：

-血压测量：

-收缩压（mmHg）：

-舒张压（mmHg）：

-心率测量（次/分钟）：

3.既往病史：

-是否有高血压病病史？（是/否）

-若是，请填写以下内容：

-首次被诊断高血压的日期：

-曾经服用的药物：

-是否控制得良好？（是/否）

-是否伴有其他并发症？（是/否）

-若是，请填写以下内容：

-心脑血管疾病（如冠心病、心肌梗死、脑卒中等）

-糖尿病

-肾脏疾病

-视网膜病变

4.家族史：

-是否有高血压病家族史？（是/否）

-若是，请填写以下内容：

-父亲有无高血压疾病？

-母亲有无高血压疾病？

-兄弟姐妹有无高血压疾病？

-子女有无高血压疾病？

5.饮食习惯：

-是否有高盐饮食习惯？（是/否）

-是否有高脂肪饮食习惯？（是/否）

-是否有高胆固醇饮食习惯？（是/否）

-是否有高糖分饮食习惯？（是/否