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高血压病史调查

调查表格

调查目的：了解个体是否有高血压病史，为进一步的健康管理和预防提供参考。

个人信息：

姓名：______________________

性别：______________________

年龄：______________________

联系方式：______________________

高血压病史调查问题：

1.您是否曾经被诊断为高血压？

a.是

b.否

2.如果是，高血压的诊断日期是什么时候？

3.您的最高测量血压水平是多少？

4.您平时是否服用降压药物或进行其他治疗？

a.是

b.否

5.如果是，您目前正在使用哪些降压药物或治疗方法？

6.您是否有遵守医嘱进行定期血压检测的习惯？

a.是

b.否

7.您是否有注意饮食控制和限制高盐食物的摄入？

a.是

b.否

8.您是否进行体育锻炼以增强心血管健康？

a.是

b.否

9.您是否有戒烟或限制饮酒的习惯？

a.是

b.否

10.您的血压情况是否经常波动？

a.是

b.否

11.您是否有家族中有高血压病史的亲属？

a.是

b.否

12.您是否有其他慢性疾病或存在其他健康问题？

a.是

b.否

如有其他补充信息，请在以下空白处