高血压健康风险评估.docxVIP

高血压健康风险评估

高血压健康风险评估体检表格

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

体质指数（BMI）：

联系方式：

二、家族史

是否有高血压家族史：

是否有其他遗传疾病家族史：

如果是，请注明具体疾病：

三、个人史

1.日常生活方式

a)运动习惯

-每周进行有氧运动的频率：

-每次运动的持续时间：

-每次运动的强度：

-是否有长期久坐或缺乏运动？

b)饮食习惯

-是否有高盐饮食习惯？

-是否有高油脂饮食习惯？

-是否有高糖饮食习惯？

c)吸烟状况

-是否吸烟？

-日均吸烟量：

d)饮酒状况

-是否有饮酒习惯？

-饮酒频率：

-日饮酒量：

2.医疗史

a)是否患有其他慢性疾病？

-如果是，请注明具体疾病：

b)是否有过高血压诊断？

-如果是，请注明血压水平和确诊时间：

c)是否有过心脏疾病诊断？

-如果是，请注明具体疾病：

d)是否有过肾脏疾病诊断？

-如果是，请注明具体疾病：

e)是否有过脑血管疾病诊断？

-如果是，请注明具体疾病：

四、高血压风险评估指标

请选择以下选项并填写相关信息：

1.血压测量

最近一次血压测量结果（收缩压/舒张压）：

日期：

测量部位：

测量时间：

是否空腹测量？

2.血脂检测

最近一次血脂检测结果：

总胆固醇（TC）：

甘油三酯（TG）：

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：