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高血液黏度评估

高血液黏度评估体检表格

一、个人信息：

1.姓名：

2.出生日期：

3.性别：

4.联系电话：

5.身高（cm）：

6.体重（kg）：

二、病史信息：

1.是否有高血压病史（是/否）：

2.是否有糖尿病病史（是/否）：

3.是否有心脏病病史（是/否）：

4.是否有血液病病史（是/否）：

5.是否有肾脏病病史（是/否）：

三、日常生活习惯：

1.夜间睡眠时间（小时）：

2.是否吸烟（是/否）：

3.如吸烟，请注明吸烟频率（每天几支）和吸烟多长时间：

4.是否饮酒（是/否）：

5.如饮酒，请注明饮酒频率（每周几次）和每次饮酒的量：

6.运动情况（每周几次，每次持续多长时间）：

四、症状评估：

1.是否存在头晕、头痛、乏力的症状（是/否）：

2.是否存在视力模糊、眼花、眼睛干涩的症状（是/否）：

3.是否存在心悸、气短、胸闷的症状（是/否）：

4.是否存在手脚发麻、麻木、肢体无力的症状（是/否）：

五、食品偏好评估：

1.是否常吃高盐食物（是/否）：

2.是否常吃高脂食物（是/否）：

3.是否常食用加工食品（是/否）：

4.是否常饮浓茶或咖啡（是/否）：

六、血液检测结果：

请在以下项目中填写相应的检测结果（如有）：

1.血常规检查：

-血红蛋白（g/L）：

-血小板计数（10^9/L）：

-白细胞计数（10^9/