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高风险职业史

高风险职业史体检表

一、基本信息

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

所在公司/单位：

职位：

二、高风险职业史

请根据以下问题回答是或否，并提供相应的详细信息。

1.是否从事过或正在从事以下高风险职业？（请勾选适用的选项）

a)高空作业

b)焊接/切割/热工作

c)噪音/振动暴露

d)化学品接触

e)放射性物质接触

f)煤尘/粉尘/有害气体暴露

g)高温/低温环境

2.如有从事高风险职业，请提供该职业的从业时间、公司名称、工作岗位及具体工作内容。

3.是否曾经发生过以下职业伤害或职业病？（请勾选适用的选项）

a)工伤

b)职业性肺病（如尘肺、放射性肺损伤等）

c)职业性皮肤病（如接触性皮炎、尘螨症等）

d)职业性中毒（如重金属中毒、化学品中毒等）

e)职业性耳聋/职业性听力损伤

f)职业性眼病（如职业性眼炎、职业性视网膜病变等）

g)职业性放射病

4.如果有曾经发生过职业伤害或职业病，请提供具体的病因、症状、就诊医院及治疗情况。

三、其他注意事项

请补充提供以下附加信息。

1.是否经常参加相关的职业健康检查和体检？如果是，请提供最近一次的体检时间、体检项目及结果。

2.您是否意识到从事高风险职业可能对身体健康造成的影响？请简要说明。

3.您是否已采取相关的预防措施以降低职业伤害或职业病的风险？请简要说明。

四、其他说明

请在此处提供若干选项以供回答者阐述其他与高风险职业史相关的信息。

请您根据上述问题认真回答，并如实提供相关信息。这些信息将有助于我们为您量身定制适合的体检项目和专业检查，以确保您的身体健康和职业安全。

注意：本表格仅用于高风险职业史相关人群进行体检，并不代表最终的诊断结果。务必就以上问题如实回答，以便医生可以更好地评估和指导您的体检过程。如您对任何问题持怀疑态度或需要进一步了解，请及时与我们的医务人员联系。