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药品不良反应报告表填写示例及填写说明

一、填写示例

（一）患者基本信息

-患者姓名：张三

-性别：男

-年龄：56岁

-出生日期：1967年3月12日

-民族：汉族

-体重：70kg

-联系方式：138xxxx5678

-职业：企业职员

-身份证号：[具体身份证号]

-就诊医院：XX市人民医院

-病历号-既往疾病史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有轻度脂肪肝，未进行特殊治疗。

-家族疾病史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

（二）不良反应信息

-不良反应发生时间：2024年6月15日10:30

-不良反应发现时间：2024年6月15日10:40

-不良反应表现：患者在静脉滴注头孢曲松钠后约10分钟，出现皮肤瘙痒，随即胸腹部、四肢出现大片红色皮疹，伴有轻微呼吸困难，测血压90/60mmHg。

-不良反应后果：经过及时抗过敏、抗休克治疗后，患者症状逐渐缓解，未遗留后遗症，对原患疾病治疗有一定影响，导致原计划的抗生素治疗暂停。

-对不良反应的处理情况：立即停止输注头孢曲松钠，给予肾上腺素0.5mg皮下注射，地塞米松10mg静脉注射，同时给予吸氧、补液等对症支持治疗。约30分钟后，患者皮肤瘙痒减轻，皮疹颜色变浅，呼吸困难缓解，血压升至110/70mmHg。

（三）药品信息

-药品名称：头孢曲松钠

-生产企业：XX制药有限公司

-药品规格：1.0g/瓶

-药品批号-用药途径：静脉滴注

-用药开始时间：2024年6月15日10:20

-用药结束时间：2024年6月15日10:30

-用药剂量：2.0g

-用药频率：每日一次

（四）关联性评价

-评价结果：很可能

-评价依据：

1.用药与不良反应的出现有合理的时间关系，患者在用药后10分钟即出现症状。

2.该药品说明书中已明确提及可能出现皮疹、瘙痒、过敏休克等不良反应，与患者表现相符。

3.患者既往无类似药物过敏史，且此次用药前未使用其他可能导致类似不良反应的药物。

4.停药并给予针对性治疗后，患者症状明显缓解。

二、填写说明

（一）患者基本信息

-患者姓名：填写患者的真实姓名，应与病历、身份证等有效证件上的姓名一致。避免使用化名、昵称等，以确保信息的准确性和可追溯性。

-性别：按照患者的生理性别填写“男”或“女”。

-年龄：填写患者的实足年龄。对于新生儿、婴儿应填写具体的日龄、月龄。如果无法准确得知年龄，可根据患者的外貌、发育情况等大致估算。

-出生日期：填写患者出生的年、月、日，格式为“XXXX年XX月XX日”。准确的出生日期有助于更精确地评估药物在不同年龄段患者体内的反应情况。

-民族：填写患者所属的民族，如汉族、蒙古族、回族等。不同民族可能存在遗传、生活习惯等方面的差异，这些因素可能会对药物的反应产生一定影响。

-体重：填写患者的实际体重，单位为“kg”。体重是计算药物剂量的重要依据之一，对于一些治疗窗较窄的药物，体重的准确与否直接关系到用药的安全性和有效性。

-联系方式：填写患者或其家属的有效联系电话，以便在需要进一步了解情况时能够及时沟通。

-职业：填写患者的主要职业，如教师、工人、农民等。某些职业可能会接触到特定的化学物质、粉尘等，这些因素可能与药物不良反应的发生存在关联。

-身份证号：填写患者的居民身份证号码，这是患者的唯一身份标识，有助于准确识别患者信息，避免信息混淆。

-就诊医院：填写患者就诊的医院全称，以便后续进行病例的查询和追溯。

-病历号：填写患者在就诊医院的病历编号，这是医院对患者病历的唯一标识，方便医院内部对患者病历进行管理和查询。

-既往疾病史：详细填写患者既往所患的疾病名称、患病时间、治疗情况等。既往疾病可能会影响患者对药物的耐受性和反应，例如，患有肝肾功能不全的患者，药物的代谢和排泄可能会受到影响，从而增加不良反应的发生风险。

-家族疾病史：填写患者家族中直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女等）所患的疾病情况。某些疾病具有遗传倾向，家族疾病史可以为药物不良反应的发生提供一定的线索。

（二）不良反应信息

-不良反应发生时间：填写不良反应实际开始出现的时间，精确到小时和分钟。准确的发生时间有助于判断药物与不良反应之间的时间关联性，是进行关联性评价的重要依据之一。

-不良反应发现时间：填写患者或医护人员发现不良反应的时间，精确到小时和分钟。由于有些不良反应可能不会立即被察觉，所以发现时间可能会晚于发生时间。

-不良反应表现：详细描述不良反应的具体症状和体征，包括出现的部位、程度、持续时间等。例如，对于皮疹，应描述皮疹的形态（如斑疹、丘疹、疱疹等）、颜