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睾丸癌风险评估

睾丸癌风险评估表

任务描述：设计一份符合睾丸癌风险评估需求的体检表格。

睾丸癌风险评估表

个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

家族病史：

1.有无睾丸癌家族史：

-无

-有，具体家族成员（父亲、叔伯、兄弟等）：

个体状况：

1.睾丸异常症状：

-无

-有，具体症状（肿块、肿胀、疼痛等）：

2.睾丸自检情况：

-已进行自检

-未进行自检

-不清楚如何进行自检

危险因素评估：

请回答以下问题（请在括号中勾选符合情况的选项）：

1.年龄（选择一个）：

-15-29岁

-30-39岁

-40-49岁

-50岁及以上

2.生殖器发育异常（选择一个）：

-有

-无

3.睾丸疾病史（选择一个或多个）：

-隐睾

-睾丸扭转

-睾丸炎症

-睾丸损伤

-无

4.家族史（选择一个或多个）：

-有人患有睾丸癌

-无人患有睾丸癌

5.自检频率（选择一个）：

-每月自检

-偶尔自检

-从未进行过自检

评估结果与建议：

根据您的填写情况，我们进行睾丸癌风险评估，并给出相应的建议。请根据以下选项回答。

1.评估结果（选择一个）：

-低风险：根据您的填写情况