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精神科护理查房模板

一、病例介绍

（一）基本信息

患者，男性，45岁，因“反复情绪低落伴睡眠障碍2年，加重1月”入院。患者2年前无明显诱因下出现情绪低落，兴趣减退，自觉活着没意思，对以往喜欢的钓鱼、下棋等活动均提不起兴趣。伴有睡眠障碍，主要表现为入睡困难，早醒，每天睡眠时间约3-4小时。食欲减退，体重下降约5kg。期间曾自行服用中药调理，症状稍有改善，但仍有反复。1月前，患者因工作压力增大，上述症状加重，有自杀念头，曾在家中试图割腕，被家人及时发现制止，遂由家属送至我院精神科住院治疗。

（二）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。

（三）个人史

患者性格内向，不善交际，工作压力较大。吸烟史20年，约20支/天，偶尔饮酒。

（四）家族史

家族中无精神疾病遗传史。

（五）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）精神检查

意识清晰，定向力完整，接触被动，语量少，语音低，语速慢。情绪低落，自责自罪，认为自己拖累了家人，对未来感到绝望。存在自杀观念，有过自杀行为。注意力不集中，记忆力减退，智能正常。自知力部分存在，承认自己情绪不好，但认为无法改善。

（七）辅助检查

血常规、尿常规、生化全套、凝血功能、心电图等检查均未见明显异常。头颅CT检查未见器质性病变。心理测评：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分32分，提示重度抑郁。

（八）诊断

复发性抑郁障碍，目前为重度发作。

（九）治疗方案

1.药物治疗：给予舍曲林50mg/d起始，逐渐加量至100mg/d，同时给予米氮平15mg/d改善睡眠和食欲。

2.心理治疗：每周进行2次支持性心理治疗，帮助患者认识自己的病情，增强治疗信心。

3.物理治疗：每周进行3次重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，改善患者的抑郁症状。

二、护理评估

（一）生理评估

1.睡眠情况：患者存在入睡困难、早醒等睡眠障碍，睡眠质量差，影响患者的精神状态和身体恢复。

2.营养状况：患者食欲减退，体重下降，需要关注患者的营养摄入，保证患者的营养需求。

3.躯体健康：患者虽目前体格检查未见明显异常，但长期抑郁可能导致身体免疫力下降，需要密切观察患者的身体状况。

（二）心理评估

1.情绪状态：患者情绪低落，自责自罪，有自杀观念和行为，情绪极不稳定，需要加强心理护理和安全防范。

2.认知功能：患者存在注意力不集中、记忆力减退等认知功能障碍，影响患者的日常生活和治疗依从性。

3.自知力：患者自知力部分存在，对治疗有一定的认识，但仍对治疗效果缺乏信心，需要加强健康教育。

（三）社会评估

1.家庭支持：患者家属对患者关心照顾，但缺乏精神疾病相关知识，需要对家属进行健康教育，提高家属的护理能力。

2.社会功能：患者因疾病影响，无法正常工作和社交，社会功能明显受损，需要帮助患者恢复社会功能。

三、护理诊断

1.有自杀的危险与情绪低落、自责自罪、有自杀观念和行为有关。

2.睡眠型态紊乱与抑郁情绪、药物副作用等有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、进食减少有关。

4.社交障碍与情绪低落、兴趣减退、认知功能障碍有关。

5.知识缺乏缺乏精神疾病相关知识和治疗、护理知识。

四、护理目标

1.患者住院期间无自杀行为发生。

2.患者睡眠质量得到改善，每天睡眠时间达到6-8小时。

3.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。

4.患者能够主动与他人交流，社会功能逐渐恢复。

5.患者和家属能够掌握精神疾病相关知识和治疗、护理要点。

五、护理措施

（一）安全护理

1.环境管理：将患者安置在重点病室，病室内物品应简单、安全，避免放置危险物品，如刀具、绳索等。定期检查患者的衣物、物品，防止患者藏有危险物品。

2.密切观察：安排专人护理，密切观察患者的情绪变化、言行举止，尤其是在夜间、凌晨、节假日等容易发生自杀的时段，要加强巡视。观察患者是否有自杀的先兆表现，如写遗书、整理物品、突然情绪好转等，一旦发现异常，及时采取措施。

3.约束护理：对于有强烈自杀观念和行为的患者，必要时可采取约束保护措施，但要注意约束的方法和时间，避免对患者造成伤害。在约束期间，要加强护理，保证患者的基本生理需求，如