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高分辨率CT扫描

高分辨率CT扫描体检表格

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

手机号码：

身份证号码：

二、就诊信息：

1.接诊医院：

2.就诊科室：

3.就诊日期：

三、病史及症状描述：

1.主要症状：

2.过去疾病史：

3.家族疾病史：

4.过敏史：

四、身体状况：

1.身高（单位：厘米）：

2.体重（单位：千克）：

3.体重指数（BMI）：

4.血压（单位：毫米汞柱）：

收缩压：

舒张压：

5.心率（单位：次/分钟）：

五、相关检查：

1.血常规：

白细胞计数：

血红蛋白浓度：

血小板计数：

其他：

2.尿常规：

尿液颜色：

pH值：

亚硝酸盐：

尿胆原：

蛋白质：

葡萄糖：

酮体：

其他：

3.肝功能检查：

谷丙转氨酶（ALT）：

谷草转氨酶（AST）：

白蛋白：

总胆红素：

总蛋白：

其他：

4.肾功能检查：

尿素氮：

肌酐：

尿酸：

尿蛋白：

血尿素：

血肌酐：

血尿酸：

其他：

5.血脂检查：

总胆固醇：

甘油三酯：

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：

其他：

六、特殊说明：

1.是否怀孕？（适用于女性）：

2.是否患有其他慢性疾病或正在服用药物？请说明：

七、医生建议：

1.高分辨率CT扫描目的：

2.扫描部位：

3.禁食时间要求：

4.注意事项：

八、签字确认：

本人已经阅读了上述信息，确认填写准确无误，并愿意按照医生的建议进行高分辨率CT扫描。

签字：

日期：