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高风险职业职业病预防评估

高风险职业职业病预防评估体检表

1.个人信息

姓名：

性别：

年龄：

职业：

工作岗位：

体检日期：

2.工作环境评估

a)工作场所是否存在有害物质：

□是□否

b)工作场所是否存在噪音、震动等职业病危险因素：

□是□否

c)工作场所是否存在辐射、电离辐射等职业病危险因素：

□是□否

d)工作场所是否存在高温、低温等职业病危险因素：

□是□否

e)工作场所是否存在高强度劳动、长时间工作等职业病危险因素：

□是□否

3.职业病史与既往健康情况

a)是否有相关职业病的既往病史：

□是□否

如果“是”，请注明具体疾病名称和发病时间：

b)是否有与工作环境、工作岗位相关的既往健康问题：

□是□否

如果“是”，请注明具体问题和时间：

4.职业病危险因素暴露史

a)工作年限：

b)工作场所的具体危险因素暴露情况（如化学物质、噪音等）：

c)暴露时间（小时/天）：

d)暴露频率（天/周）：

e)暴露强度评估：

□低□中□高

5.职业病相关症状评估

a)是否有与职业病相关的症状：

□是□否

b)如果“是”，请注明具体症状：

c)是否有与工作环境相关的其他健康问题：

□是□否

d)如果“是”，请注明具体问题：

6.目前身体状况

a)身高（厘米）：

b)体重（千克）：

c)血压（收缩压/舒张压）：

d)心率（次/分钟）：

e)呼吸频率（次/分钟）：

f)视力健康状况评估：

□正常□异常

g)听力健康状况评估：

□正常□异常

h)其他身体状况评估（如皮肤、骨骼等）：

7.专科体检要求

a)职业病专科医生会诊：

□需要□不需要

b)其他专科体检要求（请注明具体要求）：

备注：请以上被评估者如实填写相关信息，保证所提供的资料准确无误。如有需要，身体康复方面的建议，可在身体状况评估部分填写或另行附注。体检人对职业病危险因素有疑问或存在职业病风险时，请咨询职业病防治专家或相关医务人员。

以上所述为针对高风险职业职业病预防评估的体检表。请被评估者如实填写相关信息，以便医务人员对其职业病危险因素暴露情况和身体状况进行评估和监测，并提供相应的预防措施和建议，确保被评估者的健康和安全。