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高血压疾病评估

为了评估您的高血压疾病情况，以下是一份体检表格。请您按照要求填写相关信息，以便医生对您的疾病进行准确评估。

个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

生活方式：

1.吸烟史（是/否）：

2.日饮酒量（单位/天）：

3.是否有锻炼习惯（是/否）：

4.每周锻炼频率（次/周）：

5.锻炼时间长短（分钟/次）：

家族史：

1.是否有高血压家族史（是/否）：

-如果是，请注明亲属关系（父母、祖父母、兄弟姐妹等）：

个人病史：

1.是否被诊断为高血压（是/否）：

-如果是，请注明确诊时间：

-是否在服药治疗（是/否）：

-如果是，请注明药物名称和剂量：

-最近一次血压测量结果（收缩压/舒张压）：

-是否有记录其他血压测量结果（是/否）：

-如果有，请注明测量时间和血压结果：

伴随疾病：

请填写您是否同时患有以下疾病，并注明确诊时间和目前是否在接受治疗：

1.糖尿病：

2.冠心病：

3.脑卒中（中风）：

4.心力衰竭：

5.高血脂症（高血脂）：

6.肾脏疾病：

7.其他：

饮食习惯：

请回答以下问题，以补充我们对您的饮食习惯的了解：

1.您是否偏食（是/否）：

2.是否摄入高盐食物（是/否）：

3.是否摄入高脂肪食物（是/否）：

4.是否摄入高胆固醇食物（是