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各种药物使用调查

调查项目：各种药物使用调查

一、个人信息

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

二、药物使用情况调查

1.您是否长期或短期使用过药物？请描述药物的种类和使用目的。

2.您使用药物的频率是多久一次？（如每天、每周、每月）

3.您使用药物的剂量是多少？（如每次用量）

4.请列举您主要使用的药物及其用途。

三、过敏反应情况调查

1.您是否对某种药物存在过敏反应？请描述过敏反应的症状。

2.如果您曾经存在药物过敏反应，请列举具体药物名称以及过敏症状。

四、药物依赖及滥用情况调查

1.您是否存在对某种药物的依赖或滥用？

2.如果存在依赖或滥用情况，请列举具体药物名称以及依赖或滥用的程度。

五、药物与饮食、饮酒的关系调查

1.您在药物使用期间是否有特殊饮食要求？

2.是否有药物与某些食物相互作用的情况？请列举具体药物和相互作用的食物。

3.您在药物使用期间是否饮酒？

4.如果饮酒，请问药物和酒精是否存在相互作用的情况？

六、药物与其他药物的潜在相互作用调查

1.是否同时使用多种药物？

2.如果同时使用多种药物，请列举具体药物，并描述是否知晓它们之间可能存在的相互作用。

七、药物使用建议调查

1.您在使用药物过程中是否曾咨询过医生或药师的建议？

2.在药物使用过程中，您是否有任何疑问或困扰？

3.如果有疑问或困扰，请详细描述，并希望得到哪方面的解