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高龄护理评估

高龄护理评估表

表格编号：__________日期：__________

个人信息：

姓名：__________________性别：_________________年龄：_______________

联系方式：______________________家庭住址：___________________________________

1.基本生活活动能力评估：

1.1是否需要协助洗澡、更衣和上厕所？

□是□否□部分协助

1.2是否需要协助进食和喝水？

□是□否□部分协助

1.3是否需要协助行走和站立？

□是□否□部分协助

1.4是否需要协助日常居家清洁卫生？

□是□否□部分协助

2.日常生活能力评估：

2.1是否能够自主完成个人清洁和换洗衣物？

□是□否□部分完成

2.2是否能够自己准备简单的饭菜？

□是□否□需协助

2.3是否能够自己规划日常活动和参与社交活动？

□是□否□部分参与

3.肢体功能评估：

3.1是否存在肢体无力、僵硬或运动障碍？

□是□否□部分存在

3.2是否存在疲劳、乏力或疼痛？

□是□否□部分存在

3.3是否存在关节活动度受限？

□是□否□部分受限

4.神经和认知功能评估：

4.1是否存在记忆力减退、注意力不集中等认知问题？

□是□否□部分存在

4.2是否存在语言障碍或交流困难？

□是□否□部分存在

4.3是否存在情绪波动或抑郁症状？

□是□否□部分存在

5.营养状况评估：

5.1是否存在食欲不振或进食困难？

□是□否□部分存在

5.2是否体重持续下降或肌肉萎缩？

□是□否□部分存在

5.3是否存在脱水或营养不良的征象？

□是□否□部分存在

6.心理社交功能评估：

6.1是否存在自闭症等心理障碍？

□是□否□部分存在

6.2是否存在社交退缩或与人交流困难？

□是□否□部分存在

6.3是否存在长期孤独感或焦虑情绪？

□是□否□部分存在

评估结果：

根据以上评估，该患者的高龄护理需求为：________________（请在空白处填写评估结果）

备注：_____________________________________________________________________________

评估人：___________________________日期：___________________________