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高敏感C反应蛋白

高敏感C反应蛋白检查体检表格：

体检表格（样本编号：__________）

个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

联系电话：

紧急联系人及电话：

医疗保险信息：

检查项目：

项目名称：高敏感C反应蛋白（hs-CRP）检测

检测方法：免疫化学发光法

标本类型：血清

标本采集日期：____年____月____日

标本采集时间：____时____分

标本采集部位：____________________

标本处理：快速离心，分离血清，于4°C保存

检测机构：

预计报告时间：

医疗史：

1.是否患有心脏病、高血压、高血脂、糖尿病等疾病？

2.是否曾经发生过心肌梗死、中风或其他心血管疾病？

3.是否有家族病史，如心脏病、中风等？

4.是否患有慢性肺部疾病，如慢性支气管炎、肺结核等？

5.其他重要医疗史：

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生活方式：

1.是否吸烟？每日吸烟数量：______根，已吸烟年限：______年

2.是否饮酒？每日饮酒量：______升，已饮酒年限：______年

3.是否进行定期体育锻炼？锻炼频率：______次/周，每次锻炼时间：______分钟

4.饮食习惯：

-是否摄入高盐、高脂肪食物？

-是否有规律的进食时间？

-是否多食新鲜蔬菜和水果？

服药情况：

请列举您近期正在服用的药物及剂量（包括处方药和非处方药，如针对心血管疾病、抗炎症药物等）：

体征检查：

1.血压测量：收缩压______mmHg，舒张压______mmHg

2.心率测量：_________次/分钟

3.体温测量：_________℃

4.身体质量指数（BMI）计算：体重（kg）/身高（m）^2=_______

症状表述：

是否存在以下症状？请在相应空格内打勾或填写说明。

1.疲劳：□无□有（请填写具体说明）_____________________________

2.关节疼痛：□无□有（请填写具体说明）_____________________________

3.呼吸困难：□无□有（请填写具体说明）_____________________________

4.其他症状：□无□有（请填写具体说明）_____________________________

备注：

请勾选适用选项并填写备注，或提供其他有关您健康状况的重要信息。

1.体检结果请打印血清高敏感C反应蛋白（hs-CRP）浓度数值：______mg/L

2.请填写对该检测结果的主要反应：

-□正常

-□异常（请提供详细解释并建议）

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