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高血压护理培训

高血压护理培训体检表

姓名：

性别：

年龄：

手机号码：

身高（cm）：

体重（kg）：

腰围（cm）：

血压（mmHg）：

收缩压：

舒张压：

心率（次/分）：

日常生活习惯：

1.饮食习惯：

a.是否偏好高盐饮食？

b.每日饮水量（单位：升）：

c.是否有特殊膳食要求（如减盐、低脂等）？

d.是否经常食用加工食品？

2.运动习惯：

a.是否有规律的体育锻炼习惯？若有，请描述运动频率及方式。

b.是否长时间久坐或缺乏体力活动？

3.吸烟习惯：

a.是否吸烟？若是，请填写以下项。

b.吸烟年限：

c.日吸烟量（根）：

d.是否有戒烟意愿？

4.饮酒习惯：

a.是否饮酒？若是，请填写以下项。

b.饮酒频率（每周）：

c.饮酒种类：

d.日饮酒量（单位：升）：

5.其他生活习惯：

a.是否存在过度精神压力及焦虑情绪？

b.是否有规律的睡眠时间？

c.是否有规律的排便习惯？

家族病史：

请填写以下家族病史，标注直系亲属是否有高血压或其他相关疾病。

1.父亲：

2.母亲：

3.兄弟姐妹：

4.子女：

5.其他家庭成员：

现病史：

1.是否已经被诊断为高血压？

a.若是，请填写以下项。

b.高血压确诊日期