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各类疫苗接种史

体检表格-各类疫苗接种史

填表日期：____________

个人信息：

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

联系方式：_____________

接种疫苗史：

1.乙肝疫苗

-接种次数：_____________次

-最近一次接种日期：_____________

-接种部位：_____________

-是否完成乙肝疫苗全程接种：_____________

2.百白破疫苗（白喉、百日咳、破伤风）

-接种次数：_____________次

-最近一次接种日期：_____________

-接种部位：_____________

-是否完成百白破疫苗全程接种：_____________

3.脊髓灰质炎疫苗

-接种次数：_____________次

-最近一次接种日期：_____________

-接种部位：_____________

-是否完成脊髓灰质炎疫苗全程接种：_____________

4.麻疹、腮腺炎、风疹疫苗

-接种次数：_____________次

-最近一次接种日期：_____________

-接种部位：_____________

-是否完成麻疹、腮腺