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高风险行为调查

高风险行为调查体检表格

调查日期：

调查对象：

1.基本信息

姓名：性别：年龄：职业：

联系方式：

2.调查背景

请输入背景信息，包括调查目的、调查范围、调查时间和地点以及调查方式等。

3.调查问题

3.1高风险行为的了解与意识

请调查对象回答以下问题，了解其对高风险行为的了解、意识和看法。

3.1.1您是否了解什么是高风险行为？请简要描述您对高风险行为的理解。

3.1.2您认为高风险行为对个人和社会有什么影响？请说明您的观点。

3.1.3您是否认为自己在过去一年内参与了一些高风险行为？请列举您认为存在高风险的行为，并描述其原因。

3.1.4您是否愿意改变或减少参与高风险行为的次数？请简要说明您的原因。

3.2高风险行为的频率和类型

请调查对象回答以下问题，了解其参与高风险行为的频率和类型。

3.2.1您在过去一年内参与高风险行为的频率是：(请勾选适用选项)

□每天

□每周

□每月

□不定期

□从未参与

3.2.2您参与过的高风险行为类型包括：(请勾选适用选项)

□吸烟

□酗酒

□吸毒

□不安全性行为（如无保护措施的性行为）

□高速驾驶或违反交通规则

□暴力行为

□其他（请具体描述）

3.2.3您最常参与的高风险行为是什么？请简要描述其原因。

3.3高风险行为后果和改变意愿

请调查对象回答以下问题，了解其对高风险行为后果的认识和是否有改变意愿。

3.3.1您是否意识到高风险行为可能带来的后果？请简要描述您的认识。

3.3.2您是否曾经因参与高风险行为而遭受了某种后果（如疾病、财务损失等）？请简要描述您的经历。

3.3.3您是否认为自己有必要改变参与高风险行为的习惯？请告知您的改变意愿。

4.其他信息

请调查对象提供任何对了解其高风险行为和相关问题有帮助的其他信息。

备注：

请调查人员填写相关备注信息，并在必要时注明调查的特殊情况。

调查人员签名：

日期：