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高风险因素评估

高风险因素评估表格

体检日期：_______年_______月_______日

受检者姓名：_______________________年龄：______性别：______

受检者职业：_______________________工作性质：____________________________

高风险因素是指与某种疾病发生或健康状态受损相关联的特定危险因素。以下是对受检者可能的高风险因素进行评估，请您填写相应的信息。

1.高血压风险评估：

家族中是否有高血压病史？是否

本人是否有过高血压病史？是否

是否有以下高血压危险因素：

-家族病史是否

-高盐饮食是否

-缺乏体育锻炼是否

-高脂饮食是否

-高胆固醇是否

-高体重或超重是否

-长期吸烟是否

-高精神压力是否

如果回答“是”，请在相应项目后面进行标记。

2.糖尿病风险评估：

家族中是否有糖尿病病史？是否

本人是否有过糖尿病病史？是否

是否有以下糖尿病危险因素：

-家族病史是否

-高血压是否

-体重超标是否

-生活习惯不健康是否

-肥胖是否

-高胆固醇是否

-高甘油三酯是否

-高尿酸是否

如果回答“是”，请在相应项目后面进行标记。

3.高胆固醇风险评估：

家族中是否有高胆固醇病史？是否

本人是否有过高胆固醇病史？是否

是否有以下高胆固醇危险因素：

-家族病史是否

-高饱和脂肪酸摄入是否

-高胆固醇饮食是否

-体重超标是否

-高血糖是否

-缺乏体育锻炼是否

-高血压是否

如果回答“是”，请在相应项目后面进行标记。

4.肺癌风险评估：

是否有以下肺癌危险因素：

-长期吸烟是否

-被动吸烟是否

-某些职业致癌物接触是否

-办公场所有空气污染是否

-家族中有肺癌病史是否

如果回答“是”，请在相应项目后面进行标记。

5.心脏疾病风险评估：

是否有以下心脏疾病危险因素：

-家族中有心脏病史是否

-膳食高脂肪摄入是否

-体重超标是否

-高胆固醇是否

-高血压