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住院病历质量监控管理规定(最新)
第一章总则
第一条为了加强住院病历质量管理，保障患者合法权益，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量的监控与管理。
第三条住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保病历内容真实、准确、完整。
第二章组织机构与职责
第四条医疗机构应成立住院病历质量管理委员会，负责住院病历质量的监督、检查、评估和指导工作。
第五条住院病历质量管理委员会应设主任委员一名，副主任委员若干名，由医疗机构负责人、医务部门负责人、相关临床科室负责人、护理部门负责人等组成。
第六条住院病历质量管理委员会的主要职责：
（一）制定住院病历质量监控管理规定及实施方案；
（二）组织对住院病历质量的检查、评估；
（三）对检查中发现的问题提出整改措施，并跟踪整改效果；
（四）对优秀病历进行表彰和推广；
（五）开展住院病历质量培训与交流活动。
第七条医务部门应设立住院病历质量管理办公室，具体负责住院病历质量的日常监控管理工作。
第八条住院病历质量管理办公室的主要职责：
（一）组织实施住院病历质量检查；
（二）对检查中发现的问题进行通报，并督促相关科室整改；
（三）建立住院病历质量数据库，定期分析、总结病历质量问题；
（四）对优秀病历进行收集、整理和推广；
（五）协助住院病历质量管理委员会开展相关工作。
第三章病历质量监控内容
第九条住院病历质量监控主要包括以下内容：
（一）病历书写质量：包括病历格式、内容完整性、字迹清晰度、逻辑性等；
（二）病历内容真实性：包括患者基本信息、病史、诊断、治疗、护理、检查、检验等内容的真实性；
（三）病历内涵质量：包括诊断准确性、治疗方案合理性、治疗效果评价等；
（四）病历时限性：包括病历书写、归档、查阅等环节的时限要求；
（五）病历保密性：包括患者隐私保护、病历信息安全管理等。
第十条住院病历质量管理委员会应制定病历质量评价标准，对以上内容进行量化评分。
第四章病历质量监控流程
第十一条住院病历质量监控分为以下流程：
（一）科室自评：各临床科室每月进行一次住院病历质量自评，将自评结果报住院病历质量管理办公室；
（二）住院病历质量管理办公室检查：每季度对全院住院病历进行一次全面检查，对检查中发现的问题进行通报，并督促相关科室整改；
（三）住院病历质量管理委员会评估：每年对住院病历质量进行一次全面评估，对优秀病历进行表彰，对存在问题提出整改措施。
第五章病历质量整改与奖惩
第十二条对检查中发现的问题，相关科室应按照整改措施进行整改，并将整改结果报住院病历质量管理办公室。
第十三条医疗机构应设立住院病历质量奖励基金，对优秀病历进行奖励。奖励标准可根据病历质量评分、患者满意度等因素制定。
第十四条对以下情况，医疗机构应给予相应处罚：
（一）病历质量严重不合格，导致医疗纠纷或医疗事故的；
（二）病历书写不认真，弄虚作假的；
（三）不按照规定归档、查阅病历的。
第六章病历质量培训与交流
第十五条医疗机构应定期开展住院病历质量培训，提高医务人员的病历书写水平。
第十六条医疗机构应加强与上级医院、兄弟医院的交流与合作，借鉴先进经验，提高住院病历质量。
第十七条医疗机构应鼓励医务人员参加各类病历质量竞赛、研讨会等活动，提升病历质量水平。
第七章附则
第十八条本规定由医疗机构住院病历质量管理委员会负责解释。
第十九条本规定自发布之日起实施。
以下是住院病历质量监控管理规定的具体内容，共计3000字以上：
一、病历书写质量监控
（一）病历格式
1.病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期等基本信息。
2.病历首页：包括患者入院记录、出院记录、病程记录等。
3.病历正文：包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、会诊记录等。
4.病历附件：包括检查报告、检验报告、心电图、影像学资料等。
（二）内容完整性
1.病历内容应完整记录患者病情变化、治疗方案、治疗效果等。
2.病历中各项内容应填写齐全，不得遗漏。
3.病历中涉及的费用、用药、检查、治疗等信息应与实际相符。
（三）字迹清晰度
1.病历字迹应清晰、工整，易于辨认。
2.病历中不得使用涂改液、粘贴纸等修改痕迹。
3.病历中不得使用不规范、不规范的简化字、缩写等。
（四）逻辑性
1.病历内容应具有逻辑性，病史、诊断、治疗、护理等环节应相互关联。
2.病历中各项内容应按照时间顺序排列，不得前后矛盾。
3.病历中应注明诊断依据，治疗方案应合理、科学。
二、病历内容真实性监控
（一）患者基本信息
1.病历中患者姓名、性别、年龄、联系方
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