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护理查房唇腭裂

一、病例介绍

患者，男，2个月，因“出生后发现唇部、腭部裂开”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，其母孕期无特殊服药史、放射线接触史，家族中无类似疾病患者。入院时生命体征平稳，体温36.8℃，心率120次/分，呼吸30次/分，体重4.0kg。专科检查可见左侧唇裂，自红唇至鼻底完全裂开，左侧鼻翼塌陷；腭裂，自悬雍垂至硬腭完全裂开。患儿吸吮能力差，易发生呛咳，喂养困难。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患儿母亲孕期情况，包括营养状况、是否感染、用药情况等。了解家族中有无唇腭裂遗传史，评估患儿出生时的情况，如孕周、体重、是否顺产等。

（二）身体状况

1.局部情况：检查唇裂和腭裂的部位、程度，观察有无鼻腔与口腔相通，有无分泌物堵塞等情况。评估唇部和腭部的组织缺损情况，以及对呼吸、吞咽功能的影响。

2.全身情况：测量生命体征，评估患儿的营养状况，观察有无其他合并畸形。了解患儿的喂养情况，包括喂养方式、奶量、喂养时有无呛咳等。

（三）心理-社会状况

评估患儿家长对疾病的认知程度，了解他们的心理状态，是否存在焦虑、担忧等情绪。了解家庭的经济状况和社会支持系统，评估家长对患儿治疗和护理的配合程度。

三、护理诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与唇腭裂导致吸吮困难、喂养不当有关。

（二）有感染的危险

与口腔与鼻腔相通，细菌易侵入，以及患儿机体抵抗力低下有关。

（三）知识缺乏

患儿家长缺乏唇腭裂喂养、护理及手术相关知识。

（四）潜在并发症

出血、伤口裂开、感染等。

四、护理目标

（一）患儿能获得足够的营养，体重增长正常。

（二）患儿未发生感染。

（三）患儿家长掌握唇腭裂喂养、护理及手术相关知识。

（四）患儿未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）营养支持

1.喂养方式：由于患儿唇腭裂，吸吮能力差，应采用特殊的喂养方式。可使用专用的唇腭裂奶瓶或注射器喂养，避免患儿吸入过多空气。喂养时应将患儿头部抬高，呈半卧位，缓慢喂入奶液，防止呛咳。

2.喂养频率和奶量：根据患儿的年龄和体重，合理安排喂养频率和奶量。一般每2-3小时喂养一次，每次奶量根据患儿的耐受情况逐渐增加。

3.营养补充：必要时可在医生的指导下添加维生素、矿物质等营养物质，以保证患儿的营养需求。

（二）预防感染

1.口腔护理：每次喂养后，用温水或生理盐水棉球轻轻擦拭患儿口腔，保持口腔清洁。注意动作要轻柔，避免损伤口腔黏膜。

2.鼻腔护理：观察患儿鼻腔有无分泌物堵塞，如有可用生理盐水滴鼻，软化分泌物后用棉签轻轻清理。

3.环境护理：保持病房环境清洁、安静、通风良好，定期进行空气消毒。限制探视人员，避免交叉感染。

（三）健康宣教

1.喂养知识：向患儿家长详细讲解唇腭裂患儿的喂养方法和注意事项，示范正确的喂养姿势和技巧。指导家长如何选择合适的喂养工具，以及如何判断患儿是否吃饱。

2.护理知识：教导家长如何进行口腔护理、鼻腔护理和皮肤护理，保持患儿的清洁卫生。告知家长如何观察患儿的生命体征、精神状态和伤口情况，发现异常及时报告医护人员。

3.手术相关知识：向家长介绍唇腭裂手术的目的、方法、时间和注意事项，让家长了解手术的必要性和安全性，减轻他们的焦虑和担忧。

（四）并发症的观察和护理

1.出血：密切观察患儿伤口有无出血，如有少量渗血，可采用压迫止血的方法。如出血较多，应及时报告医生进行处理。

2.伤口裂开：保持伤口清洁干燥，避免患儿哭闹、搔抓伤口。术后应给予患儿适当的约束，防止患儿碰撞伤口。如发现伤口裂开，应及时报告医生进行处理。

3.感染：观察患儿有无发热、伤口红肿、疼痛等感染迹象，如有应及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。

六、护理评价

（一）营养状况

通过定期测量患儿的体重、身高，观察患儿的精神状态和喂养情况，评价患儿的营养状况是否得到改善。

（二）感染情况

观察患儿有无发热、咳嗽、伤口红肿等感染症状，定期检查血常规等指标，评价患儿是否发生感染。

（三）知识掌握情况

通过提问、现场演示等方式，评价患儿家长对唇腭裂喂养、护理及手术相关知识的掌握情况。

（四）并发症发生情况

观察患儿有无出血、伤口裂开、感染等并发症的发生，评价护理措施是否有效。

七、出院指导

（一）喂养指导

继续采用正确的喂养方式，逐渐增加辅食的种类和量，保证患儿的营养需求。

（二）护理指导

指导家长继续做好患儿的口腔护理、鼻腔护理和皮肤护理，保持患儿的清洁卫生。避免患儿碰撞伤口，防止伤口裂开。

（三）复诊指导

告知家长定期带患儿复诊，一般术后1周、1个月、3个月、6个月、1年分别复诊一次，以便医生及时了解患儿的恢复情况，调整治疗方案。

（四）心理支持

鼓励