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2024医院依法执业自查工作实施方案(最新版)

为深入贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律法规，进一步规范医院依法执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据上级卫生健康行政部门有关要求，结合医院实际，制定本依法执业自查工作实施方案。

工作目标

通过开展全面、深入、细致的依法执业自查工作，及时发现并纠正医院在执业过程中存在的问题，完善内部管理机制，规范医疗执业行为，提高依法执业水平，确保医院各项工作依法依规开展，为患者提供安全、有效、优质的医疗服务。

组织领导

成立医院依法执业自查工作领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，各相关职能部门负责人及临床、医技科室主任为成员。领导小组下设办公室，办公室设在医务科，负责自查工作的组织协调、督促指导和资料汇总等工作。

自查范围

涵盖医院所有临床、医技科室以及与依法执业相关的各个环节，包括但不限于医疗机构执业登记、诊疗活动管理、人员资质与执业行为、医疗技术应用、药品与医疗器械管理、医疗文书书写与管理、院感防控、医疗废物处理等。

自查内容及标准

1.医疗机构执业登记

-核查医院是否按照规定进行执业登记，《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，登记事项是否与实际相符，有无超范围执业情况。

-检查医院名称使用是否规范，有无擅自变更、出租、出借《医疗机构执业许可证》等违法行为。

2.诊疗活动管理

-查看医院是否严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，有无未经批准擅自开展新的诊疗项目。

-检查各科室诊疗服务流程是否规范，是否存在过度检查、过度治疗、分解收费等违规行为。

-核查医院急诊急救管理情况，是否建立健全急诊急救工作制度和流程，确保急诊急救绿色通道畅通。

3.人员资质与执业行为

-对医院所有在岗卫生技术人员的资质进行逐一核查，确保其具备相应的执业资格，且执业范围与注册范围一致。

-检查卫生技术人员是否严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，有无违法违规执业行为。

-查看医院是否建立卫生技术人员培训、考核制度，定期组织业务学习和技能培训，提高人员业务素质。

4.医疗技术应用

-检查医院开展的医疗技术是否符合相关规定，是否进行了医疗技术临床应用备案或审批。

-核查医院是否建立医疗技术临床应用管理制度，对医疗技术应用的安全性、有效性进行评估和监测。

-查看新技术、新项目的开展是否经过医院伦理委员会审查，是否充分保障患者的知情权和选择权。

5.药品与医疗器械管理

-检查医院药品采购、储存、调配、使用等环节是否符合相关规定，有无使用假药、劣药、过期药品等违法行为。

-核查医院医疗器械的购进、验收、使用、维护、保养等管理情况，是否建立医疗器械使用管理制度和台账。

-查看医院是否按照规定对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品进行管理。

6.医疗文书书写与管理

-检查医疗文书的书写是否规范、完整、准确，是否符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等要求。

-核查医疗文书的保管、借阅、复制等管理制度是否健全，是否存在医疗文书丢失、篡改、伪造等情况。

-查看医院是否定期对医疗文书进行质量检查和点评，不断提高医疗文书书写质量。

7.院感防控

-检查医院感染管理组织建设和制度落实情况，是否建立健全医院感染管理制度和工作流程。

-核查医院消毒供应中心、手术室、重症监护室、产房、口腔科等重点部门的医院感染防控措施是否到位，是否严格执行消毒隔离制度。

-查看医院医疗废物分类收集、运送、暂存、处置等环节是否符合相关规定，有无医疗废物流失、泄漏等情况。

8.其他

-检查医院是否按照规定开展医疗质量安全管理工作，是否建立医疗风险预警机制和医疗纠纷处理制度。

-核查医院是否依法履行传染病报告、疫情防控等职责，是否严格执行疫情防控各项措施。

自查步骤

1.动员部署阶段（[具体时间区间1]）

-召开医院依法执业自查工作动员大会，传达上级有关文件精神，部署自查工作任务，明确各部门、各科室的职责和要求。

-组织相关人员学习医疗卫生法律法规和依法执业知识，提高对依法执业重要性的认识。

2.自查自纠阶段（[具体时间区间2]）

-各科室按照自查内容及标准，对本科室依法执业情况进行全面自查，认真梳理存在的问题，填写《依法执业自查表》，并形成自查报告。

-各职能部门对分管领域的依法执业情况进行专项检查，对发现的问题及时反馈给相关科室，并指导其进行整改。

-医院依法执业自查